Helsetilsynet i foreløpig rapport: Brøt loven på flere punkter da Jagge døde

Sykehuset brøt ni lovparagrafer i tre ulike lovverk under behandlingen av Finn Christian Jagge, som døde i juli 2020. Det skriver Statens helsetilsyn i sin foreløpige rapport.

For drøye to uker siden ble det kjent at Norsk pasientskadeerstatning (NPE) - som behandler erstatningssaker i helsetjenesten - fant svikt i behandlingen av Jagge.

NPE mener Jagge burde fått antibiotikabehandling tidligere ved andre innleggelse. Det var NRK som omtalte saken først.

Nå har også Statens helsetilsyn gransket Jagges dødsfall. Helsetilsynet gransker alvorlig feilbehandling og dødsfall ved norske sykehus.

I den foreløpige rapporten beskriver Statens helsetilsyn svikten i behandlingen av Jagge slik:

«Saken har avdekket svikt i kvaliteten og pasientsikkerheten».

«Virksomheten har brutt egne faglige retningslinjer».

«Pasienten fikk forsinket behandling».

I sin foreløpige konklusjon skriver Helsetilsynet:

«Helsehjelpen var ikke forsvarlig».

VG har vært i kontakt med familiens advokat, Tom Sørum, som ikke ønsker å si noe på nåværende tidspunkt. Jagges familie er kjent med at VG omtaler rapporten.

Se svaret fra Ullevål sykehus (OUS) nederst i saken.

Den foreløpige tilsynsrapporten omhandler den andre av totalt to innleggelser ved Ullevål sykehus sommeren 2020.

Det tragiske dødsfallet til den populære alpinisten skapte en sjokkbølge i idretts-Norge i 2020. Jagge døde på Ullevål sykehus 8. juli 2020.

Den 54 år gamle tobarnsfaren ble innlagt for akutte magesmerter 3. juni 2020. Han var gjennom et krevende sykehusopphold med flere operasjoner. Ved første innleggelse ble det oppdaget blokade i tynntarmen to steder.

Det vil si tarmen krøller seg, og at tarminnholdet stopper opp. Denne tilstanden kan potensielt være livstruende.

Jagge ble derfor operert 4. juni 2020. Under operasjonen ble det ved en feil slått hull på tarmen. Hullet ble sydd, men Jagge ble likevel raskt dårligere, og fikk påvist sepsis med en sjelden bakterietype. Sepsis betyr blodforgiftning.

Etter mer enn 20 dager på sykehus - og fire operasjoner - ble Jagge utskrevet. Men en knapp uke senere ringte han på nytt sykehuset og fortalte om magesmerter.

Han ble bedt om å ta Paracet og slappe av. Dagen etter ringte han igjen, og ble innlagt.

Det er denne andre innleggelsen - fra 2. juli til 8. juli 2020 - Statens helsetilsyn har gransket.

Dette er noen av lovbruddene i saken, ifølge den foreløpige rapporten:

• Antibiotikabehandlingen ble påbegynt for sent. Dette er også omtalt i denne saken.
• Sykehuset har brutt egne faglige retningslinjer knyttet til behandling av sepsis (blodforgiftning).
• Jagge og familien har ikke fått god nok informasjon under behandlingsforløpet.
• Jagge fikk forsinket behandling ved ankomst akuttmottaket ved den andre innleggelsen.

I Helsetilsynets foreløpige vurdering står det at Jagge burde vært lagt inn ved sykehuset 1. juli 2020 - dagen da han ringte sykehuset og fortalte at magesmertene var kommet tilbake.

I stedet ble han lagt inn ett døgn senere - og etter en ny telefonhenvendelse.

Det skulle så gå 11 timer før han ble satt på antibiotika.

Og 24 timer før han ble satt på den samme antibiotika-kombinasjonen som fungerte under første innleggelse.

«Kan ha alvorlige, kanskje fatale, konsekvenser»

Sykehuset har i sin redegjørelse til Helsetilsynet erkjent at antibiotikabehandlingen ble startet for sent, og at den burde vært starten i løpet av den første timen etter innleggelse.

Helsetilsynet beskriver den manglende antibiotikabehandlingen som alvorlig, særlig fordi Jagge bare en uke tidligere var blitt behandlet for sepsis:

«Vi vektlegger her også at det er vel kjent at svikt på dette feltet kan ha alvorlige, kanskje fatale, konsekvenser for pasienter,» står det i den foreløpige rapporten.

Helsetilsynet skriver videre at sykehuset ikke har hatt tilstrekkelig oppmerksomhet knyttet til risiko for oppblussing av infeksjon etter utskrivelse.

«I e-post fra pårørende er det opplyst at pasienten, etter at han kom til sykehuset 2. juli 2020, ikke ble tilsett av lege før etter flere timer. Pårørende skriver at pasienten ga uttrykk for at han ble redd, at han var dyvåt av svette, men at de ved henvendelse til sykepleier kun får opplyst at pasienten ikke er prioritert,» skriver Helsetilsynet.

Helsetilsynet beskriver bruddet på retningslinjene knyttet til antibiotika-behandling som potensielt alvorlig for fremtidige pasienter. Tilsynet har derfor bedt OUS om å besvare flere spørsmål om egne rutiner.

I sitt svar til Helsetilsynet skriver sykehuset at sepsis, multiorgansvikt og død hos pasienter med denne typen bakterie er uvanlig - dersom pasienten ikke har underliggende sykdom fra tidligere. Det hadde ikke Jagge.

Sykehuset har konkludert med at det er bakterie-infeksjonen av denne sjeldne typen som er årsaken til dødsfallet. OUS er likevel usikre på om det dødsfallet ville vært unngått dersom antibiotikabehandlingen ble startet en dag tidligere.

Sykehuset erkjenner likevel at antibiotikabehandlingen ble startet for sent.

«Informasjon til pasienten og pårørende kunne vært bedre,» skriver sykehuset.

– Som tidligere kommentert gjør OUS nå en ny gjennomgang av saken for å svare på Helsetilsynets foreløpige rapport, sier klinikkleder Morten Tandberg Eriksen ved OUS.

– Det vi ser så langt er at vårt første svar til Helsetilsynet ikke beskriver godt nok alle fakta i saken. Dette skyldes en intern kommunikasjonssvikt under utarbeidelsen av svaret. Hva dette konkret innebærer vil ikke være klart før i svaret til Helsetilsynet, fortsetter han.