11 pasienter døde

Varslings svikten

Publisert: 19.09.2021

Tekst: Camilla Fredstad Huuse og Ronny Berg

Foto: Hanna Kristin Hjardar og Fredrik Solstad

Design: Jonas Nilsson

Det er to dager siden Ina Kindem gravla sin mellomste sønn. Nå står hun på stuegulvet hjemme i Bergen med et brev i hendene.

Inas sønn tok livet sitt 3. juni 2019 etter flere år med psykiske problemer. Helse Bergen har varslet Statens helsetilsyn, som undersøker alvorlige hendelser.

Trebarnsmoren har kjempet for riktig helsehjelp til sønnen i flere år. Nå forventer hun at Helsetilsynet skal granske behandlingen han fikk.

Ina begynner å lese. Flere ganger må hun stoppe opp.

Brevet fra Helsetilsynet er fullt av feil.

Det var ikke indikasjoner på alvorlig psykisk lidelse.

… skriver Helsetilsynet.

Etter min vurdering har han, eller har hatt, alvorlig psykisk lidelse.

… står det i sønnens journal.

Ifølge loven skal alle pasienter med behov for langvarig oppfølging i helsevesenet, ha en individuell plan. Dette gjaldt også Inas sønn.

I varselvurderingen skriver Helsetilsynet at 19-åringen hadde en slik plan.

Ina blar opp i en perm, og viser VG dokumentet:

Arket er blankt.

VG har de siste månedene gransket elleve alvorlige hendelser ved norske sykehus som ble varslet til Statens helsetilsyn i årene 2017 til 2020.

Sakene VG har undersøkt, omhandler varsler om alvorlig feilbehandling. Alle pasientene døde.

I går fortalte VG historien om Christine Falch (48), som døde under behandling på Haukeland universitetssjukehus i Bergen.

Norske sykehus er lovpålagt å varsle Helsetilsynet dersom slik alvorlig feilbehandling skjer.

Helsetilsynet skal – som helsetjenestens øverste tilsynsorgan – bestemme om saken må granskes og om sykehuset bør endre sine rutiner.

For hver sak Helsetilsynet undersøker, skal etaten skrive en vurdering av varslet – en såkalt varselvurdering. Denne vurderingen danner grunnlag for videre undersøkelser.

Men hva skjer dersom informasjonen som innhentes i denne fasen, er feil?

Gjennom fullt innsyn i de elleve pasientenes journaler kan VG avsløre at Helsetilsynets vurdering i disse sakene til sammen inneholder flere enn 60 feil og mangler.

Flere av feilene omhandler sentrale opplysninger om pasientens behandling.

Fem av sakene ble avsluttet og lagt bort etter én telefonsamtale mellom sykehuset og Helsetilsynet, viser dokumentene VG har innhentet.

Resten av sakene er sendt videre til Statsforvalteren, som behandler tilsynssaker på fylkesnivå.

Kun i én av de elleve sakene har Helsetilsynet innhentet pasientens journal, for å sjekke om informasjonen de har fått fra sykehuset, stemmer.

– Sakene VG presenterer her er varsler om det som kan skyldes de mest alvorlige feilene ved norske sykehus, sier professor Aslak Syse, en av Norges fremste helsejurister.

– Den manglende oppfølgingen av disse sakene er desto mer alvorlig. Det burde ikke skje.

Du kan lese alle historiene lengre nede i saken. En av familiene ønsker ikke omtale, men har delt dokumentasjonen med VG.

I varselvurderingen som Ina Kindem får, er det tolv feil og mangler, viser VGs gjennomgang.

– Når det begynner med slurvefeil, der alder og adresse er feil, føles det nedverdigende. Når brevet fortsetter med flere alvorlige feil om hans behandling, mister du all tiltro, sier Ina.

Å få det i fleisen, som pårørende, er helt forferdelig.

Det er beklagelig at det forekommer feil i enkeltsaker, sier Anders Haugland, fungerende avdelingsdirektør i avdeling for varsler og operativt tilsyn, Statens helsetilsyn.

– Helsetilsynet er opptatt av at opplysningene skal være korrekte, og akkurat hva som er feilkilden i de konkrete sakene, kan jeg ikke svare på. Vi har ikke noe interesse av å skrive feil, vi ønsker å få det så korrekt som overhodet mulig, sier Haugland.

– Det er selvfølgelig beklagelig. Spesielt hvis det er unøyaktigheter som pårørende opplever som belastende.

Hjemme på stuebordet i Bergen blar Ina Kindem opp i permen der hun har samlet alle dokumenter knyttet til sønnens behandling.

«Pasienten har fått et bredt hjelpetilbud», skriver Helsetilsynet.

I journalen står det at 19-åringen hadde «én times samtaleterapi hver 14. dag.

«I praksis ble det oftere», skriver Helsetilsynet.

Sønnens journal viser at dette ikke er riktig. Det ble ikke oftere.

I brevet skriver Helsetilsynet at sønnen var 20 år, men han ble bare 19. Det står at familien bor i en blokk, men de bor i et hus.

I 2019 hadde sønnen en spesielt tung periode. Han lå i sengen og orket ikke snakke med noen, forteller moren.

Foreldrene stolte på helsepersonellet rundt sønnen, som mente en innleggelse ikke ville hjelpe. I stedet ble Ina og mannen hjemme for å passe på ham.

Helsetilsynet skriver i sin varselvurdering at gutten ble fulgt «tettere opp i en periode og det hele klinget av».

I realiteten besto den tette oppfølgingen av fire korte telefonsamtaler med foreldrene og ett hjemmebesøk, ifølge journalen.

– Å ha korte samtaler med oss foreldre, til den dagen han sto opp fra sengen, er vel ikke å følge noen «tettere opp i en periode»? sier Ina.

Ifølge Helsetilsynet gjorde dette Inas sønn «lettere til sinns».

Men journalen forteller en annen historie:

«Pasienten opplever lite glede og lyst til å leve», noterer legen hans.

Han har fortsatt dager med «nedstemthet, depressive tanker, tankekjør og følelse av meningsløshet».

Ingenting av dette er nevnt i Helsetilsynets varselvurdering.

– Vi opplevde flere av formuleringene i brevet som en ansvarsfraskrivelse. Vi var en familie i en sårbar situasjon, midt i en krise, sier Ina.

– Brevet ble en ekstra belastning.

Det er ikke mulig å dokumentere om det var sykehuset som ga feil opplysninger om behandlingen til Helsetilsynet – eller om Helsetilsynet noterte feil opplysninger – i de elleve sakene.

All informasjon ble innhentet per telefon.

Notatene fra disse samtalene slettes i etterkant fordi de inneholder sensitiv informasjon.

Det er kun varselvurderingen – altså Helsetilsynets oppsummering av saken – som arkiveres.

Det er dermed ikke mulig å gå tilbake og finne ut hva som ble sagt i samtalen.

Helsetilsynet kan ta kontakt med pårørende eller andre personer for å få flere opplysninger om hva som har gått galt på sykehuset.

Det har de ikke gjort i noen av de elleve sakene VG har undersøkt.

Helsetilsynet har heller ikke snakket med den som varslet internt på sykehuset – altså legen eller sykepleieren som sto nærmest pasienten.

Tilsynet har snakket med klinikkdirektører og avdelingssjefer.

I flere av de elleve sakene er viktig informasjon i pasientens sykehistorie eller behandling utelatt i Helsetilsynets varselvurdering.

– Min erfaring er at varsler skjønnmales av helseforetakene, sier advokat Helge Hjort, som har jobbet med flere varslingssaker.

– Telefon er sårbart, sier advokat Gorm Grammeltvedt, tidligere avdelingsleder i Statens helsetilsyn.

– Som advokat har jeg selv opplevd at informasjon som er gitt fra et sykehus, ikke er mulig å finne igjen i pasientens journal eller andre steder, sier han.

Avdelingsdirektør Anders Haugland i Statens helsetilsyn erkjenner at telefon er sårbart, men opplever ikke at varsler skjønnmales av helseforetaket.

– Utgangspunktet vårt er at vi må ha grunnleggende tillit til aktørene i helsevesenet. Hadde vi hatt en grunnleggende mistillit, måtte vi jobbet på en helt annen måte.

I oktober 2018 blir Bali Krasniqi (33) pappa for andre gang. En måned senere dør han etter en rutineoperasjon.

– Jeg forstår ikke hvordan jeg skal fortelle guttene våre at faren deres døde, fordi legene som skulle hjelpe ham, gjorde feil, sier Balis ektefelle, Lavdije Krasniqi.

Bali blir lagt inn for en hjerteoperasjon ved spesialistsykehuset LHL ved Gardermoen 7. november 2018. Operasjonen, en såkalt PCI (utblokking), åpner tette årer inn til hjerte.

Risikoen for komplikasjoner er liten, forteller Bali til familien. Men noe går galt, og han dør samme kveld.

I månedene som følger, har familien en følelse av at det er noe de ikke blir fortalt. De sammenlignet journal og varselvurdering, for å finne svar.

– Det vi fant, var sjokkerende. Det er feil på feil, sier Balis søster, Milla Krasniqi.

I varselvurderingen beskrives operasjonen som …

ukomplisert og vellykket.

Statsforfalteren i Oslo og Viken, som har gransket saken etter en klage fra familien og innhentet journalen, beskriver inngrepet som …

omfattende, kompleks og langvarig.

I journalen skriver en sykepleier at Bali har svært vondt rundt klokken 18.30. Han er «kald, klam i huden og har problemer med å ligge i ro». Likevel blir det ikke satt i gang nye undersøkelser.

Overlegen på vakt, som har ansvaret for Bali, reiser hjem klokken 19.00.

Like etter 19.20 stopper Balis hjerte.

Statsforvalteren skriver i sin konklusjon at det er umulig å si med sikkerhet om utfallet ville blitt annerledes, men at dersom det var blitt gjennomført nye undersøkelser i dette tidsrommet, «ville det vært hans beste sjanse for livreddende behandling».

Statsforvalteren mener det burde vært gjennomført en såkalt re-angiografi - som er en hjerteundersøkelse.

I varselvurderingen til Helsetilsynet står det at pasienten fikk hjertestans, men ikke at legen dro hjem fra jobb.

Helsetilsynet la bort saken, og mente det ikke var nødvendig å granske den.

Statsforvalteren konkluderte med at Bali ikke fikk forsvarlig helsehjelp i minuttene før hjerte sviktet.

De ansatte har stor forståelse for pårørendes sorg, og at de søker svar, sier kommunikasjonssjef Martin Steen ved LHL-sykehuset. Sykehuset har snudd hver stein for å finne årsaken til det tragiske utfallet, sier han.

– På det tidspunktet legen forlot sykehuset var det ingenting som tilsa at pasienten ville få akutte EKG-forandringer og hjertestans. Da ville ikke legen ha forlatt sykehuset. Fra pasienten fikk plutselige EKG-forandringer til hjertestansen gikk det 12 minutter, sier Steen.

– Slik jeg forstår det, så er det svært, svært sjeldent at dette skjer etter at pasienten har gjennomført en slik hjerteprosedyre og etter å ha blitt overvåket i lang tid.

Sykehuset tar tilbakemeldingene fra Statsforvalteren på største alvor, legger han til.

Forandringen på hjerteovervåkningen burde vært oppdaget og varslet, står det i konklusjonen.

Etter at hjertet stopper, blir Bali kjørt til Rikshospitalet i ambulanse. Helsetilsynet skriver at sykehuset vurderer flere operasjoner, blant annet en transplantasjon.

Men da Milla ringer Rikshospitalet, får hun beskjed om at heller ikke dette stemmer.

– Helsetilsynet sier at varsler blir sjekket grundig. Det er en falsk trygghet, sier Milla.

Flere av de andre familiene VG har vært i kontakt med, har samme opplevelse:

André Carmelo Ragnhildstveit

25 år fra Stavanger

Kolliderte med en lagkamerat under ishockeytrening i Sørmarka Arena 30. desember 2018 og fikk indre blødninger. Det visste verken han eller ambulansen som kom til stedet.

I varselvurderingen skriver Helsetilsynet:

Da ambulansen kom var pasienten noe bedre, med mindre smerter og gikk selv ut i ambulansen.

Internt skriver sykehuset:

Ambulansepersonalet reagerte på at han hadde så sterke smerter såpass lenge etter sammenstøtet.

André blir kjørt til Stavanger universitetssykehus.

Helsetilsynet skriver:

Pasienten blir undersøkt av erfaren lege i spesialisering med traumeopplæring.

Sykehuset skriver:

Flere leger involveres. Det medfører at ingen har gjort en fullstendig og selvstendig vurdering av pasienten.

På sykehuset blir det tatt røntgen.

Helsetilsynet skriver:

Røntgen av brystkassa ble tatt 19.30. Legen vurderte bildene og så ingen alvorlig skade.

Sykehuset skriver:

Røntgenbilder vurderes uten tilstrekkelig kompetanse. Skulle etterspurt vurdering av radiolog (røntgenlege red.anm) før det ble konkludert. Skaden vistes på røntgenbildet.

Et døgn senere ble André flyttet til Haukeland universitetssjukehus, med tegn på alvorlig hjerneskade som følge av en indre blødning. Han ble erklært død klokken 23.30.

Stavanger Aftenblad har tidligere omtalt dødsfallet

Christine Falch

48 år fra Bergen

Døde på Haukeland universitetssjukehus 21. august 2020. 15 dager tidligere mistet Christine bevisstheten som følge av feilmedisinering med insulin.

I varselvurderingen beskrives hendelsen slik:

Hendelsen skal utredes nærmere da man ikke helt vet årsaken til hennes plutselige fall i blodsukker.

Men i sykehusets interne dokumenter, står svaret:

Hendelsen og de funn som er gjort tyder på at hun er gitt insulin. Potensielt dødelig dose.

I varselvurderingen står det at hun …

våknet etter 20 sekunder.

Men i journalen står det at Christine ikke åpnet øynene …

før det hadde gått 10 minutter.

Les hele historien om Christine her.

Roy Benny Hansen

48 år fra Nesodden

Tok sitt eget liv etter å ha blitt skrevet ut av rusbehandling på ARA Follo i april 2020.

Helsetilsynet skriver i sin varselvurdering:

Utskrivelsen ble vurdert som godt planlagt.

I journalen står det:

Hansens fastlege har advart mot utskrivelsen tre ganger.

Helsetilsynet skriver at han ble funnet død i en bod.

I realiteten fant hans kone ham død på soverommet.

Helsetilsynet skriver at Roy Benny var 47 år. Han hadde fylt 48.

Les historien om Roy Benny Hansen her

Maria Lian

18 år fra Trondheim

Døde i januar 2018 etter å ha blitt akutt­innlagt med en kritisk, alvorlig spise­forstyrrelse.

I varselvurderingen fra Helsetilsynet står det:

Alle prosedyrer ble fulgt og det ble tatt hensyn til risiko for reernæringssyndrom.

Helsetilsynet sendte saken videre til Statsforvalteren i Trøndelag.

Da Statsforvalteren undersøkte saken, kom det frem:

Flere prosedyrer ble ikke fulgt, og det var reernæringssyndrom hun døde av.

Reernæringssyndrom er en livstruende tilstand som kan oppstå hvis kaloriinntaket økes for raskt.

En serie alvorlige feil og svikt i helsehjelpen på St. Olavs Hospital bekreftes i fire ulike tilsynsrapporter. I én av dem står det:

Vekt ble ikke tatt, blodprøver ikke kontrollert, EKG ble ikke kontrollert.

Dette førte til at hjertet til Maria stanset, og hun ble påført alvorlige hjerneskader før respiratoren ble slått av åtte dager senere.

Tilsynsmyndighetene konkluderte med brudd på spesialisthelsetjenesteloven.

Adresseavisen har tidligere skrevet om saken.

Kvinne

20-årene fra Østlandet

Tok livet sitt inne på et sykehus på Østlandet i 2020. Familien ønsker å være anonyme, av hensyn til datteren.

I varselvurderingen som foreldrene får i posten, er sentrale datoer i datterens behandlingsopplegg feil. Det står også at datteren ble …

grundig vurdert av en psykiater som kjente pasienten godt.

Ifølge journalen ble datteren …

møtt av en lege hun aldri hadde møtt før, som ikke var psykiater.

Jan Erik Lie

63 år fra Leikanger i Sogn

Døde etter en galle­operasjon ved Førde sentral­sjukehus. Han ble overflyttet til Haukeland universitets­sjukehus etter operasjonen.

Ved ankomst på Haukeland ble Lie vurdert til rød. «Røde» pasienter skal undersøkes og vurderes av lege umiddelbart. Men i stedet for intensiv overvåkning og behandling ble han overflyttet til sengepost.

Fra Statsforvalterens granskningsrapport:

Sykepleierane har forklart at dei stilte spørsmålstegn ved denne avgjerda.

Dette blir ikke nevnt i Helsetilsynets varselvurdering:

En sykepleier skal ha sittet hos han. Etter en time på sengeposten døde han.

I journalen står det noe annet:

Sykepleier gjekk litt inn og ut … då ho kom inn igjen såg ho at han ikkje pusta.

Statsforvalteren i Vestland har i ettertid konkludert med at Lie ikke fikk forsvarlig helsehjelp på noen av sykehusene.

Den sakkyndige i saken uttaler at Lie sannsynligvis hadde overlevd med forsvarlig behandling.

Even

34 år fra Askøy

Tok sitt eget liv tre uker etter at han ble skrevet ut fra rus­behandling i Helse Bergen i april i fjor.

I varselvurderingen til Helsetilsynet står det:

Even ble fulgt opp av en ruskonsulent i hjem­kommunen, Askvoll.

Verken Helsetilsynet eller Statsforvalteren sjekket med kommunen om dette stemte, men da VG spurte, opplyste Askvoll kommune at …

de ikke har ruskonsulent.

Du kan lese hele historien om Even her.

Mads Gjengedal-
Andersskog

Nyfødt fra Ski

Døde etter knapt tre uker på nyfødtintensiven på Oslo universitetssykehus, Ullevål, i 2017.

I varselvurderingen fra Helsetilsynet står det at fødselen var …

ukomplisert

I journalen beskrives fødselen som …

utfordrende

Sentrale tidspunkter for behandlingen og informasjon om sykehistorien er også feil.

Helsetilsynet konkluderte med at det ikke har skjedd noe galt under fødselen - to dager før gutten døde.

Familien klaget saken inn til Statsforvalteren, som konkluderte med tre lovbrudd.

Les hele historien om Mads her.

Etter at sønnen dør, er huset i Bergen merkelig stille. Den første julen, alle bursdager, sommerferie, påske. Ingenting blir det samme.

I varselvurderingen skriver Helsetilsynet at Inas sønn, som tok livet sitt i juni 2019, hadde et «lite sosialt nettverk».

Ina tenker på vennene hans fra skolen, på nettet og i klatregruppen. Gutten hennes, som både var snill og omtenksom. Som elsket å reflektere og diskutere, og som alltid hadde skissebok og blyant med seg.

– Helsetilsynet skal undersøke om min sønn har fått forsvarlig helsehjelp. Hvilke betydning har det da om nettverket hans var stort eller lite? spør Ina.

Helsetilsynet avsluttet saken, uten å snakke med foreldrene.

Da Ina ringte og spurte hvorfor, fikk hun beskjed om at det ikke var praksis å kontakte pårørende etter selvmord – fordi familiene ofte er i en sårbar situasjon.

Den setningen har jeg aldri glemt.

To år etter dødsfallet setter Ina seg ved stuebordet med brevet fra Helsetilsynet.

Etter at Helsetilsynet avsluttet saken, har hun klaget den inn til Statsforvalteren. Saken er fremdeles til behandling. Nå ønsker hun å si fra til Helsetilsynet.

«Deres beslutning om å skjerme oss førte paradoksalt nok til en større belastning.

Her mistet vi tillit, ikke bare til helseforetak, men også til tilsynsmyndighet», skriver Ina til Helsetilsynet.

Hun tar frem varselvurderingen igjen, og peker på en setning:

«Mor var tett involvert i behandlingen», står det.

Det at Helsetilsynet skriver dette, uten å ta kontakt med meg, er uforståelig.

Den vanskeligste oppgaven Helsetilsynet har, er å vurdere hvilke saker som skal avsluttes etter innledende undersøkelser. Det sier avdelingsdirektør Anders Haugland.

– VG har plukket noen av disse sakene, og materialet viser at det kan hende vi ikke alltid treffer ordentlig, sier Haugland.

Helsetilsynet har blitt forelagt dokumentasjonen i alle de elleve sakene, men har ikke ønsket å kommentere enkeltsaker. På generelt grunnlag sier Haugland:

– Om opplysningene vi fikk da varselvurderingen ble skrevet i disse sakene, var feil, kan jeg ikke svare på. Men det er ingen som liker slurvefeil.

Haugland understreker at en varselvurdering er en innledende undersøkelse og vurdering, og ikke en full gjennomgang. Etterpå sendes flere av sakene til grundigere behandling hos Statsforvalteren.

– Skulle vi gjort en full gjennomgang i hver sak, hadde vi havnet månedsvis på etterskudd med saker som kommer inn hele tiden.

I fjor fikk Helsetilsynet 732 varsler om alvorlige hendelser fra sykehusene. 228 av dem ble lagt vekk etter innledende undersøkelser.

– Kan det være faktafeil i noen av dem?

– Det ville være uforsiktig av meg å si at det ikke kan være tilfelle. Hvis man ettergår, og sjekker alle sakene opp mot ulik type opplysninger, så er det selvfølgelig mulig at det er feil.

Haugland påpeker at flere av sakene VG presenterer, er noen år gamle. Helsetilsynet har korrigert flere av sine arbeidsmetoder de siste årene, ifølge avdelingsdirektøren.

Blant annet skal pasienter og pårørende kontaktes i alle sakene som avsluttes av Helsetilsynet, dersom det er mulig å oppnå kontakt. Helseforetakene er også pålagt å varsle via melde.no - en tjeneste som ble obligatorisk i oktober 2020.

Haugland forklarer at tjenesten medfører mer skriftlighet, men at deler av informasjonsinnhenting fremdeles foregår på telefon.

– Vi kan likevel få feil opplysninger. Det vil alltid være en utfordring.

– Hvorfor innhenter dere ikke journal i flere saker?

– Dette er ment til å være en innledende undersøkelse. Derfor har det å gå gjennom, og innhente journalmateriale, ikke vært rutine.

– Er det sårbart å lene informasjonsinnhenting på den parten - altså sykehuset - som har varslet om feilen?

– I de sakene vi avslutter, er det en risiko. Derfor går vi langt for å snakke med pasienter og pårørende. Vi er inneforstått med at det kan være en utfordring.