Ingen konklusjon om effekten av malariamedisin

Effekten av malariamedisin ved COVID-19 infeksjon er enda ikke avklart. Nyhetsbildet har vært preget av synsing, udokumenterte påstander og tvilsomme forskningsresultater. Bare gjennom kontrollerte pasientstudier vi kan finne fram til effektiv behandling.

ANDREAS BARRATT-DUE, overlege intensiv, Oslo Universitetssykehus (OUS)
TRINE KÅSINE, overlege intensiv Rikshospitalet, OUS
KATERINA NEZVALOVA-HENRIKSEN, farmasøyt, OUS
MARIUS TRØSEID, overlege infeksjon, OUS
ANNE MA DYRHOL RIISE, overlege infeksjon, OUS
INGE CHRISTOFFER OLSEN, OUS
PÅL AUKRUST, overlege, OUS

I løpet av de siste månedene har COVID-relatert forskning eksplodert. Flere tusen artikler er publisert, men vi har fortsatt ingen konkluderende behandlingsresultater fra store kontrollerte kliniske studier. Det er stort behov for slik kunnskap og resultatene fra slike studier kommer med all sannsynlighet ganske snart.

Malariamedisinen hydroksyklorokin har den siste uken igjen preget nyhetsbildet. Dette er en medisin som også brukes ved enkelte revmatiske sykdommer og som nå utprøves som COVID-19 medisin. Teoretisk er det absolutt en mulighet for at denne medisinen kan ha en effekt. Hydroksyklorokin hemmer viruset i laboratorieforsøk, muligens ved å minske surhetsgraden i enkelte strukturer inne i cellene.

I tillegg har det såkalt immunmodulerende effekter og kan redusere betennelse i kroppen. Det har også vært enkeltresultater og små studier som kunne tyde på at denne kan være gunstig hos COVID-19 pasienter. Dette er bakgrunnen for at denne medisinen nå testes i flere store kontrollerte pasient studier. Vi trenger å vite helt sikkert om medisinen har kliniske effekter, om den reduserer dødelighet eller minsker symptomer på en slik måte at pasientene for eksempel unngår innleggelse på intensivavdeling. 

For behandlingen av COVID-19 infeksjon kan ikke basere seg på rykter. Fra pandemien startet har hydroksyklorokin vært omdiskutert. På den ene siden har overbevisningen om positive effekter vært så stor at leger og sykehus i enkelte land har tatt i bruk medisinen som en del av standard behandlingen.

Overbeviste kolleger har også vært synlig i Norge, representert ved leger som har skrevet ut medisinen til seg og sine, og enda mer synlig gjennom Donald Trumps inntak av hydroksyklorokin for å forebygge COVID-19 smitte. På den andre siden finner man skeptikere som ikke tror på noen effekt, som fremhever bivirkningene av medisinen og som fraråder å teste ut medisinen selv i kontrollerte studier. 

Det vil være et stort nederlag om vi skal gå igjennom denne pandemien uten å vise med sikkerhet om hydroksyklorokin virker eller ikke. Vi må unngå en tilsvarende diskusjon ved neste korsvei. Da må vi ha kommet et skritt videre – basert på kunnskap fra store kontrollerte studier slik som SOLIDARITY-studien som ledes av WHO og som Norge deltar i med 29 sykehus. Dette er en global studie som studerer effekten av hydroksyklorokin, remdesivir (omtalt som ebolamedisin) og andre medikamenter med mål om å bevise hva som virker og hva som ikke virker basert på sikker kunnskap og ikke rykter.

I forrige uke ble rekrutteringen til hydroksyklorokin-armen i SOLIDARITY-studien midlertidig stanset grunnet en publikasjon i tidsskriftet Lancet, et av verdens ledende medisinske tidsskrifter. Lancet artikkelen antydet økt dødelighet blant pasienter som hadde fått hydroksyklorokin og flere bivirkninger spesielt relatert til hjertet.

Denne studien var imidlertid ikke designet til å kunne felle noen endelig konklusjon. Den var en såkalt observasjonell (ikke randomisert og kontrollert) studie og den var basert på en database med pasientadministrative rutinedata (ikke data som i utgangspunktet var samlet inn for forskning). Det er også blitt rettet massiv kritikk mot studien som betviler selve datagrunnlaget, alvorlige anklager som oppsiktsvekkende resulterte i at forfatterne trakk studien tilbake torsdag kveld. 

Det var uansett helt riktig at WHO tok en pause i rekrutteringen til hydroksyklorokin-armen i SOLIDARITY-studien, inntil det var avklart om man kunne se den samme tendensen her. Det er nå gjort en såkalt interimanalyse i WHO studien og i en annen stor studie i England (Recovery) som til sammen har inkludert mer enn 14.000 pasienter.

Konklusjonen er den samme i begge disse store studiene: det er ikke grunnlag for å stoppe behandlingen med hydroksyklorokin da det ikke er påvist økt dødelighet eller forekomst av alvorlige bivirkninger under denne behandlingen. Heller ikke i det det norske pasientmaterialet har vi sett noen økt forekomst av bivirkninger hos de som har blitt behandlet med hydroksyklorokin. Behandlingen med hydroksyklorokin fortsetter derfor i begge studiene.

Selv om hydroksyklorokin ikke ser ut til å føre til økt dødelighet, er det viktig å konkludere om medikamentet har en gunstig effekt eller om det ikke skiller seg fra standard behandling, altså ikke har effekt. Vi håper på en slik avklaring i løpet av juni. Det er like viktig å avklare om et medikament ikke virker og dermed «ut av rekka går», som å avklare om et medikament virker og dermed rykker inn som standard behandling. I tillegg til å avklare effekten av hydroksyklorokin er det nå meget viktig å avklare om remdesivir (ebolamedisinen) har en gunstig effekt ved COVID-19 infeksjon noe som en større studie i USA sterkt antyder. Også her trenger vi imidlertid sikre resultater fra store kontrollerte studier noe vi håper å få til i løpet av de nærmeste to månedene.

Er dette vårt siste kort? Vi tror behandlingen mot COVID-19-infeksjon sannsynligvis vil kreve «å angripe fienden på flere fronter», det vil si en kombinasjon av flere medikamenter med flere angrepspunkter. Hvis noen av de medikamentene som nå testes «går ut av rekka» enten fordi de ikke virker eller fordi de blir en del av standard behandling, rykker andre potensielt lovende medikamenter fram i køen.

Ved en slik tilnærming tror vi at vi kan finne fram til et behandlingsopplegg som øker overlevelse, forkorter sykehusinnleggelse og behov for innleggelse på intensivavdeling ved COVID-19 infeksjon. Det forutsetter imidlertid at det gjennomføres store kontrollerte kliniske studier av pasienter på tvers av landegrensene.

Dette krever også samarbeid og utveksling av data mellom flere store studier, framfor konkurranse om å være først ute med nye resultater. Denne helt spesielle situasjonen krever at forskningen styres av åpenhet og diskusjoner til beste for pasientene.