Kvinne i 80-årene funnet død etter pasienttransport

Når kvinnen i 80-årene aldri dukker opp på helsehuset, slår de ansatte alarm. Mer enn tolv timer senere blir hun funnet død.

Det er fem minusgrader og svak vind, når den eldre kvinnen kjøres fra Diakonhjemmet sykehus til Lilleborg helsehus i Oslo sent på ettermiddagen 7. desember.

Hun er hvit i håret. Siste gang noen ser henne, har hun på seg en mørkebrun boblejakke og en mørk bukse. Hun bærer på to poser, ifølge politiets etterlysning.

I rekvisisjonen fra sykehuset til Pasientreiser står det at kvinnen må hjelpes til og fra transportmiddelet. Hun er oppegående og fysisk sprek, ifølge et varsel VG har fått innsyn i. Hun er også dement, ifølge politiets etterlysning.

Av ansatte på sykehuset hjelpes hun ut i drosjen. Og klokken 17.20 ringer vakthavende sykepleier på Diakonhjemmet til Lilleborg helsehus og opplyser at pasienten er på vei.

«Beskjed mottatt og vi skal ta imot pasienten», skal helsehuset ha svart, ifølge varselet.

Etterlater kvinnen alene

Taxituren fra vestkanten til østkanten i Oslo tar cirka tyve minutter, ifølge Google maps.

Sjåføren har oppgitt til Diakonhjemmet at han følger pasienten opp til avdelingen på Lilleborg helsehus. Men da han angivelig ikke finner noen ansatte, forteller han at han etterlater kvinnen alene, ifølge varselet.

Klokken 19.24 etterlyser helsehuset pasienten. Det opplyser de selv til VG.

Diakonhjemmet svarer at kvinnen allerede er sendt til dem. Leting blir umiddelbart igangsatt – men kvinnen er ikke å finne i bygget. Hun svarer ikke på mobil, står det i varselet.

Klokken 20.54 blir politiet koblet inn. Søk blir iverksatt klokken 21.08. Politiet leter rundt kvinnens bopel og tidligere arbeidssted. De får bistand fra Norske redningshunder og helikopter.

Neste formiddag blir kvinnen funnet død.

Temperaturen denne natten var nede i ni minusgrader, ifølge Yr.

Pasientreiser ved Oslo universitetssykehus (OUS) har over 900.000 oppdrag i året. Dette er første dødsfallet knyttet til deres pasienttransporter siden 2014, opplyser foretaket til VG.

– Vi har hatt en hendelse med tragisk utfall. Det beklager vi sterkt, sier avdelingsleder Veslemøy Garmark ved Diakonhjemmet sykehus til VG.

Helsetilsynet varslet

Sykehuset har varslet Statens helsetilsyn om saken, som undersøkes av Statsforvalteren i Oslo og Viken. Oslo politidistrikt har også startet etterforskning etter dødsfallet.

Det var Diakonhjemmet som rekvirerte taxi til kvinnen. Sykehuset opplyser at de i dette tilfellet fulgte sine egne retningslinjer for pasienttransport.

De hadde presisert at pasienten måtte hjelpes til og fra drosjen.

– På det aktuelle tidspunktet vurderte vi at transportøren hadde tilstrekkelig informasjon til å håndtere hele overflyttingen på en forsvarlig måte, sier klinikkleder ved Diakonhjemmet Mette Garevoll til VG.

På skjemaet til Pasientreiser er et fritekstfelt der det normalt gis beskjed til sjåføren om pasienten må følges helt inn eller ikke kan overlates til seg selv.

– Det sto det ingenting om i dette tilfellet, opplyser avdelingsleder for Pasientreiser OUS Egil Johannessen til VG.

Det fremgikk bare at hun måtte følges til og fra taxien.

Han understreker at den som bestiller pasienttransport, bærer ansvaret for at Pasientreiser får nok informasjon til at de kan gjennomføre oppdraget på en sikker måte.

– Jeg har jobbet i helsevesenet i over 30 år og har flere ganger opplevd at jeg ikke umidelbart har oppfattet at en pasient jeg ikke kjenner, er dement. Hvordan skal en drosjesjåfør som ikke har fagbakgrunn, vite det av seg selv, når vi som er utdannet innenfor området, bommer?

Ventet en halvtime

Johannessen understreker at sjåførene ikke skal ha pasientens diagnose, men trenger nok informasjon i skjemaet for å forstå pasientens behov. Som at de ikke kan overlates til seg selv.

– Mange taxisjåfører kommer fra kulturer hvor respekten for eldre er høy. Hvis pasienter sier at de ikke vil bli fulgt helt inn og klarer seg selv, vil sjåføren ofte etterkomme ønsket om han ikke har fått annen beskjed.

– Men hvordan tolker dere at pasienten må hjelpes til og fra bilen?

– Hvis du setter deg i sjåførens sted, er det rimelig å tenke at hun har dårlig fysisk funksjonsevne og trenger støtte av en arm til hun er innenfor døren. Særlig med det føret vi har hatt i vinter, sier Johannessen.

Pasientreiser OUS kjører over 15 millioner kilometer i året, på oppdrag i Oslo, Akershus og Glåmdalen.

– Dørene var låste

Direktør for samfunnskontakt i sykehjemsetaten i Oslo Henrik Mevold sier at dørene på helsehuset låses klokken 16.

– De ansatte som var på jobb den dagen har opplyst at de ikke har sluppet inn denne pasienttransporten.

– Men hvorfor tok det så lang tid fra de fikk vite at pasienten var på vei, til de spurte etter henne?

– Pasienten burde blitt etterlyst før det var gått to timer. Det beklager vi, sier Mevold.

Han sier det dessverre er slik at pasienter ofte overføres fra sykehusene til helsehusene på kveldstid da bemanningen er lavere enn på dagvakt.

– Dette er en hektisk tid på døgnet med store ernærings-, pleie og omsorgsoppgaver for de ansatte.

Mevold legger til at transportene ofte tar veldig lang tid ved bruk av ambulanse og at ansatte håndtere alle ankomster fortløpende, uavhengig av type transport de kommer med.

Det er ikke rutine for at mottagende omsorgsnivå melder tilbake at pasienten er ankommet, får VG opplyst fra Diakonhjemmet.

Tenker på de pårørende

Avdelingsdirektøren i sykehjemsetaten opplyser at sykehusenes transportavtale inneholder retningslinjer for hvordan pasientens behov skal ivaretas ved transport.

– Pasienter som er kognitivt svekket, skal alltid følges inn på avdelingen og mottas av en ansatt. Denne pasienten ble aldri mottatt hos oss etter transporten fra sykehuset, skriver Mevold.

Diakonhjemmet opplyser at de har revidert de gjeldende retningslinjene etter den tragiske hendelsen.

– Det har vi gjort for å være helt tydelige på at det også skal vurderes i særskilte tilfeller å krysse av for koden «kan ikke overlates alene» i rekvisisjonsskjemaet til Pasientreiser, sier klinikkleder Garvoll.

Sykehjemsetaten har etter dødsfallet bedt transportøren om at retningslinjene for transport av pasienter som er kognitivt svekket, blir tydeliggjort.

– Dette er en trist hendelse, der våre tanker går til pasientens familie og nærstående. Vi ser frem til at politiet finner ut av hva som har skjedd, sier avdelingsdirektør Henrik Mevold.

Starter etterforskning

Seksjonsleder ved Oslo politidistrikt Rune Skjold bekrefter til VG at saken følges opp gjennom innledende etterforskning for å undersøke om det er skjedd noe straffbart forut for kvinnens død.

Han opplyser at politiets hovedfokus er «helse sin oppfølgning i tiden før hun ble funnet».

– Av hensyn til etterforskningen ønsker vi ikke å gå i detaljer rundt dødsfallet, ei heller rundt helse sin oppfølgning. Saken er i så måte også sendt Statsforvalteren for vurdering, sier Skjold.