ALVORLIG: Fungerende fylkeslege Svein Rønsen (innfelt) mener feilmedisineringen på Sykehuset Østfold kunne fått fatale konsekvenser. Bildene er tatt i en annen sammenheng. Foto:Adrian Øhrn Johansen/Linn Cathrin Olsen,VG

Skulle få antidepressiva - fikk livsfarlig cellegift

Fungerende fylkeslege: – Kunne blitt fatalt

Sykehusdirektør: – Beklager på det sterkeste

En pasient ble lagt inn på intensivavdeling etter å ha fått en uvanlig sterk dose med dødelig cellegift.

Geir Molnes
ARTIKKELEN ER OVER FIRE ÅR GAMMEL

Fylkeslegen i Østfold skriver at sykehuset brøt loven i en tilsynsrapport.

– I denne saken hadde ikke sykehuset sikret at opplysningene til kommunen var korrekt. Det fikk alvorlige konsekvenser, sier fungerende fylkeslege Svein Rønsen i Østfold.

Fikk feil medisin

Pasienten ble innlagt på Sykehuset Østfold for et lårhalsbrudd etter at vedkommende falt på gulvet i sin bolig.

Pasienten skulle egentlig utskrives med en dagsdose på 20 mg Seroxat, en medisin mot depresjon som pasienten gikk på fra før av.

Istedenfor fikk personen utskrevet samme dagsdose av den sterke cellegiftmedisinen Methotrexat.

Det er nesten tre ganger så mye som det en typisk pasient får i løpet av en hel uke (7,5 mg), ifølge tilsynsrapporten.

De siste 20 årene har over 50 norske pasienter dødd av bivirkninger etter bruk av dette medikamentet.

Pasienten døde halvt år senere

Konstituert fylkeslege Rønsen mener saken er svært alvorlig.

– Feil informasjon om legemidler er alltid farlig fordi feilbehandling kan få svært alvorlige konsekvenser. I dette tilfellet fikk pasienten cellegift istedenfor et middel mot depresjon. Det er beskrevet flere dødsfall med feil bruk av cellegift. Her ble det også brukt høyere dose enn det som er vanlig, fordi doseringen var den samme som for middelet mot depresjon. Det kunne blitt fatalt, sier Rønsen.

VG får bekreftet at kvinnen døde i april i år. Ifølge en av de pårørende, kom hun seg aldri igjen etter feilmedisineringen.

– Det var feilmedisineringen vi vurderte opp mot faglige normer og rettsregler. Hvordan det har gått med pasienten senere, ligger utenfor vår oppgave i denne saken, sier Rønsen.

Les også: Tusenvis får feil medisin

Livsfarlig kommunikasjonssvikt

Ifølge rapporten oppsto feilen som følge av kommunikasjonssvikt mellom en lege og en sykepleier på Sykehuset Østfold. Sykepleieren trodde at legen sa Methotrexat, men legen mente egentlig Seroxat.

UVANLIG DOSE: Pasienten fikk 20 mg av den sterke cellegiftmedisinen Methotrexat. Foto:EIRIK LINAKER BERGLUND,VG

Feilen ble heller ikke oppdaget da legen signerte notatet i pasientjournalen.

Dermed ble pasienten utskrevet med en livsfarlig og uvanlig sterk cellegiftbehandling som vedkommende aldri skulle fått.

Les også: Kvinne (87) fikk dødelig metadondose ved en feil

Pasienten fikk denne behandlingen i tre dager. Etter det ble vedkommende dårlig og ble innlagt på sykehuset igjen.

Der fikk pasienten blødende slimhinner og ble lagt på intensivavdelingen.

Vedkommende ble henvist til en spesialist i blodsykdommer som oppdaget feilen.

Flere får feil medisin

En tilsynsrapport fra juni viser at saken ikke er unik.

Tilsynet som ble utført av fylkeslegen i Østfold, viser at informasjon om medisinbruk ofte blir feil fra Sykehuset Østfold til hjemmetjenestene i kommunen.

– Dette er et lovbrudd. Det er alvorlig. Det å ikke ha en måte å sikre at de legemidlene som man administrerer på vegne av pasienter, er de medisinene pasienten skal ha, sa revisjonsleder Håkon Løes hos fylkesmannen i Østfold til NRK, som i juni omtalte rapporten.

Har du lest? Helsetilsynet har aldri opplevd så stor overdosetabbe tidligere

Fungerende fylkeslege Rønsen mener denne saken kan ses i sammenheng med problemene som avdekkes i rapporten fra juni.

– Tilsynet var rettet mot utskriving av pasienter fra somatiske avdelinger til egen bolig. En av faktorene vi så på var informasjon knyttet til legemiddelbehandling. Der så vi at det var flere feil i overføringer av legemiddelinformasjon, sier Rønsen.

Sykehuset beklager

Fungerende administrerende direktør Irene Dahl Andersen ved Sykehuset Østfold beklager feilmedisineringen.

– Det er en veldig trist hendelse, som vi beklager på det sterkeste, sier direktøren.

Hun mener en slik feilbehandling egentlig ikke skal være mulig.

– Dette er en sak med en serie uheldige omstendigheter som har slått inn samtidig. Det skal egentlig ikke kunne skje. Vi har flere kontrollmekanismer som skal avdekke slikt, men her var det glipp i flere ledd, sier direktøren.

– I et tidligere tilsyn av fylkeslegen vises det til at feilmedisinering er et problem i slike saker ved Sykehuset Østfold. Hva vil dere gjøre for å bli bedre på dette?

– Dette problemet gjelder alle sykehus. Nesten alle pasienter får medikamenter og det knytter seg risiko til det. Men på grunn av kontrollmekanismer fanges de fleste feilene opp. Et av tiltakene vi jobber med nå er innføring av et nytt elektronisk system, der medikamenthåndteringen skal sikres, sier Andersen.

– Har saken fått noen konsekvenser for noen av dem som sto for behandlingen?

– Vi har hatt en stor årsaks- og hendelsesanalyse etter saken. Det er gjort en rekke tiltak i kjølvannet av dette. Det var ikke én person som sviktet i denne saken, men svikt i flere ledd.

– Fylkeslegen forteller at feilen kunne fått fatale konsekvenser. Hva tenker du om det?

– Jeg tenker at fylkeslegen har helt rett i det. Det gjør hendelsen særdeles beklagelig. Dette er medikamenter som det bør vises stor aktsomhet for. Det er ekstra uheldig når man operer med denne typen preparater, sier Andersen.

Mer om

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder