Pasienter levert feil 700 ganger i fjor: − Betydelig antall feilbestillinger

Når pasienter blir levert feil sted, ligger ansvaret langt oftere hos helsepersonell som bestiller transport enn hos taxisjåføren.

Dette viser en oversikt VG har fått utarbeidet hos Pasientreiser OUS, som i normalår har 900.000 oppdrag i Oslo, Akershus og Glåmdalen.

Pasientreiser OUS har årlig ca. 7000 avvik, de fleste forsinkelser. Om avviket «levert til feil sted» opplyser avdelingen:

• Transportøren – taxiselskapet – var ansvarlig for at pasienten ble levert feil i 46 tilfeller i 2022.
• Rekvirenten – altså den som bestilte oppdraget, var ansvarlig i 659 tilfeller.

– At pasienten er levert feil, er ikke det samme som at de er overlatt til seg selv, sier avdelingsleder ved Pasientreiser OUS Egil Johannessen.

Han sier at pasientene i de aller fleste tilfellene ender der de skal, selv om rekvirenten har lagt feil adresse inn i systemet.

– De er altså ikke kommet på avveie, sier Johannessen.

To dødsfall på åtte år

VG skrev forrige torsdag om en dement kvinne i 80-årene som aldri kom frem til Lilleborg helsehus, etter et opphold på Diakonhjemmet i Oslo.

Kvinnen ble dagen etter – 8. desember – funnet død i Nordmarka. Hendelsen etterforskes av politiet og granskes av Statsforvalteren.

Sist en pasient døde etter å ha blitt satt av på feil sted, var i november 2014, etter en transport fra Ahus på Lørenskog utenfor Oslo.

0,7 prosent avvik

Egil Johannessen leder pasientreise- og syketransportavdelingen ved Oslo universitetssykehus (OUS), som fører statistikk over avvik.

Helsepersonell rekvirerer planlagte pasientreiser over telefon eller på elektronisk skjema. Transporten skjer med lokale taxiselskaper.

Pasientreiser OUS opplyser at klager og avvik utgjør cirka 0,7 prosent av transportvolumet. 99,3 prosent av oppdragene går etter planen.

Johannessen mener det er nødvendig å ta høyde for at det nok er noe underrapportering av avvik, men konkluderer i det store og hele:

– Pasientene kommer dit de skal når de skal, sier Johannessen.

Helsetjenestens feil

Men ikke alltid, viser avdelingens egne tall for avvik:

• 297 ganger i 2022 la helsepersonell inn adresser som ikke var til et behandlingssted – for eksempel fysioterapeutens gamle adresse.
• Det samme skjedde 168 ganger i 2019, 197 ganger i 2021 og 277 ganger i 2021.
• 362 ganger i 2022 la helsepersonell inn feil leveringssted på en helseinstitusjon – som feil avdeling på sykehuset.
• Det samme skjedde 357 ganger i 2021, 266 ganger i 2020 og 269 ganger i 2019.

– I de fleste tilfeller hvor rekvirent har lagt inn feil adresse, oppdages det av sjåfør eller våre operatører, slik at pasientene til slutt kommer dit de skal, sier Egil Johannessen ved Pasientreiser OUS.

Taxiselskapets feil

Til sammenligning holdes transportør ansvarlig for at pasienten blir levert feil i langt færre tilfeller. Det skjedde 46 ganger i 2022.

• I 23 av tilfellene ble pasienten levert til feil avdeling eller behandlingssted.
• I fire av tilfellene ble pasienten levert litt unna, som ikke kjørt helt til inngangen.
• I syv av tilfellene ble pasienten levert et annet sted, ville for eksempel gå av ved et apotek eller en butikk.
• I tre av tilfellene ble pasienten levert hjem.
• I åtte av tilfellene ba pasienten om å få gå av et annet sted.
• I ett av tilfellene ba pasienten om å bli levert hjemme.

Transportør var ansvarlig for at pasienter ble levert til feil sted 34 ganger i 2021, 28 ganger i 2020 og 38 ganger i 2019.

– Betydelig antall

– Tallene tyder på at det er et betydelig antall feilbestillinger for pasientreiser, sier direktør ved Medisin- og helsefagdivisjonen på Akershus universitetssykehus Pål Wiik til VG.

Ahus har kontaktet Pasientreiser OUS for å få opplysninger om avvik på deres bestillinger, men det viser seg ikke mulig å få ut data om årsak, alvorlighetsgrad eller konsekvens.

– Det er derfor vanskelig å kommentere konkret hva som er årsaken til feilbestillingene for å lære av dette, sier Wiik, som likevel ser behov for systematisk opplæring av rekvirentene ved sykehuset.

Han understreker at rekvirentene må gi tilstrekkelig informasjon til transportør om spesielt sårbare pasienter, slik at disse blir fulgt helt frem til bestemmelsesstedet.

Bot til taxiselskapet

Hvert avvik som blir meldt, blir tatt opp med taxiselskapet.

– Der hvor sjåfør har levert feil i forhold til bestilling, blir dette sanksjonert fra vår side, sier avdelingslederen i Pasientreiser OUS.

Taxiselskapet kan bøtelegges og sjåfører som har gjentagende eller alvorlige avvik, kan bli utestengt for kort eller lengre tid.

Johannessen opplyser at alle rekvirenter blir kurset om bestilling av oppdrag og at alle sjåfører må gjennom en pasientreiseskole.

– Et avvik for mye

– Ethvert avvik som har eller kunne fått alvorlige følger for pasienten, som skade eller tap av liv, er et avvik for mye, sier Johannessen.

Taxisjåføren som 7. desember kjørte den 85 år gamle kvinnen til Lilleborg, har forklart at han etterlot henne inne på avdelingen.

Han oppgir at han ikke fant noen ansatte på helsehuset.

Han hadde ikke fått beskjed om at kvinnen ikke måtte overlates til seg selv. Diakonhjemmet mente det ikke var nødvendig å vite.

Lilleborg helsehus har opplyst at de låser dørene klokken 16. Denne pasienttransporten ankom to timer senere.

Tidspress på kvelden

Sykehjemsetaten i Oslo har uttalt at kvelden er en hektisk tid, med store ernærings-, pleie- og omsorgsoppgaver for de ansatte.

Diakonhjemmet varslet at kvinnen var på vei, men Lilleborg etterlyste henne først etter to timer. Det har sykehjemsetaten beklaget.

Leder for sykepleierforbundet Lill Sverresdatter Larsen mener at lav bemanning kveld og natt skaper utfordringer når pasienter fraktes.

Larsen tror også mørketallene er store. Hun mener at nestenhendelser ikke alltid føres som avvik, fordi sykepleierne er presset på tid.