Pasient lå over 16 timer hjelpeløs i klær fulle av oppkast

Høsten 2018 blir en mann funnet bevisstløs i en seng på et sykehjem. VG har kartlagt over 5000 avvik som avdekker hvordan det går galt når pasienter skal flyttes mellom sykehus og kommune.

Den gamle mannen har på seg en ulltrøye med gammelt illeluktende oppkast. Et blått helseteppe ligger rundt ham, han fikk det fra ambulansen som fraktet ham kvelden før. Mannen er bevisstløs, han reagerer hverken på smerte eller tilrop.

Det kommer informasjon om at mannen har ligget slik siden han ble avlevert kvelden før, i over 16 timer, uten å røre seg. Det er flekker overalt i sengen.

Mannen er akutt, alvorlig syk og blir fraktet til sykehus.

Slik ser avviksmeldingen ut.

Ifølge avviket sier personalet på stedet at «pasienten sov», og at de derfor ikke kunne stelle han.

«Det er ikke første gangen det er kritisert forhold på renhold og pasientbehandling ved dette sykehjemmet», står det i avviket.

Sykehjemmet sier de ikke har anledning til å kommentere på enkelthendelser, men svarer på generelt grunnlag:

– Vi har forståelse for at situasjonen kan fremstå som uheldig. Vi har rutiner på at alle pasienter får individuell vurdering og tilsyn ut ifra sykdomsbilde. Alle avvik som blir meldt, blir gjennomgått og evaluert med tanke på forbedring og læring. Dette er også gjort i dette konkrete tilfellet, skriver enhetsleder ved sykehjemmet i en e-post til VG.

VG identifiserer ikke sykehjemmet av hensyn til pasienten.

Her kan du lese andre hendelser med pasienter som helsearbeidere har rapportert inn. Trykk på boksene for å lese avvikene:

I 2012 ble Samhandlingsreformen innført. Da inngikk alle kommuner avtaler med sitt sykehus om hvordan de sammen skulle gi innbyggerne helsehjelpen de trenger.

VG har hentet inn og analysert 5230 samhandlingsavvik som i 2018 ble meldt inn av helsepersonell i saker der samarbeidet ikke har fungert.

• Minst 3164 avvik handler om saker der pasienter som flyttes manglet avgjørende helseinformasjon, medisiner og nødvendig medisinsk utstyr.
• Minst 2169 avvik viser hvordan sykehusene og kommunene ikke klarer å samarbeide hverken når pasienter legges inn eller skrives ut fra sykehus.

Mange av avvikene som er ført inneholder mer enn et samhandlingsavvik, og er derfor omfattet av flere kategorier.

Les spesialen: Reformsviket

VG har gjennom en rekke artikler omtalt konsekvensene av Samhandlingsreformen. Pasientene ligger stadig kortere på norske sykehus. For de eldste og sykeste pasientene får dette store følger.

VGs avsløringer kort fortalt:

I juni avdekket VG hvordan gamle, syke mennesker blir kjørt ut fra sykehusene midt på natten, for å frigjøre senger til andre pasienter.

I august fortalte VG hvordan døende pasienter flyttes rundt mellom forskjellige institusjoner i helsevesenet. En av dem var Karen Anna Nilsen, som ble flyttet tre ganger på 26 timer – kun få døgn før hun gikk bort.

I november kunne VG avsløre at helseforetakene mellom 2012 og 2018 ga kommunene bøter over 300.000 ganger for pasienter de ikke klarte å ta imot, totalt for nærmere 1,4 milliarder kroner.