SEKS GANGER FOR HØY DOSE: En pasient fikk seks ganger for høy dose med hjertemedisin ved Haukeland Universitetssykehus. Fylkeslegen konkluderer med at sykehuset brøt loven. Foto: Hallgeir Vågenes VG

Sykehus brøt loven: Pasient fikk seks ganger for høy dose hjertemedisin

Både Haukeland og Haraldsplass sykehus brøt loven da en
pasient fikk seks ganger for høy dose med hjertemedisin, og senere falt ut av en sykehusseng.

Geir Molnes
ARTIKKELEN ER OVER TO ÅR GAMMEL

Pasienten døde på Haraldsplass sykehus.

– Det er en alvorlig sak fordi den gir uttrykk for manglende rutiner innen et viktig behandlingsområde. Det at man ikke har gode nok rutiner for å behandle en pasient med forvirring utgjør en klar svikt, sier assisterende fylkeslege Sjur Lehmann til VG.

Pasienten var innlagt på Haukeland Universitetssykehus etter å ha snublet hjemme.

Grunnet skadene ble pasienten lovet et korttidsopphold på sykehjem. Vedkommende var klar for utskriving da Haukeland sykehus gjorde en alvorlig feil:

Fra før bruker pasienten hjertemedisinen Tambocor, som pasienten får 100 mg av daglig. Men i overflyttingen til ortopedisk sengepost blir det notert at pasienten skal få til sammen 600 mg daglig – seks ganger så mye som en vanlig dose.

Det fremgår av en rapport fra Fylkesmannen i Hordaland, som VG har fått innsyn i.

Seks dager med seksdobbel dose

Etter først å ha vært utskrivningsklar, blir pasienten dårligere. Det tar seks dager før sykehuset oppdager at pasienten har fått altfor høy dose med hjertemedisinen.

Har du lest? Helsetilsynet slår alarm om svikt i barnevernet

Pasienten blir omsider overført til sykehjemmet, og pårørende oppdager at sykehuset har gitt pasienten for mye hjertemedisin. På sykehjemmet blir pasienten dårligere, og innlegges på Haraldsplass diakonale sykehus.

På Haraldsplass klatrer vedkommende over en sengehest på sykehussengen, og faller på gulvet, der pasienten blir funnet av en sykepleier. Etter fallet er pasienten svært svekket de påfølgende dagene, før pasienten dør på sykehuset.

To sykehus brøt loven

Fylkesmannen konkluderer med at både Haukeland universitetssykehus og Haraldsplass diakonale sykehus brøt loven i behandlingen av pasienten.

Førstnevnte for feilmedisineringen, og for å ha gitt manglende informasjon til pårørende og pasienten. Haraldsplass burde på sin side sikret pasienten bedre, slik at vedkommende ikke falt ut av sengen, slår fylkesmannen fast.

Les også: Fylkeslege bekymret for Kongsvinger sykehus etter nytt dødsfall

– Disse situasjonene er såpass vanlige at vi forventer at sykehusene har gode rutiner for å håndtere dem, sier assisterende fylkeslege Lehmann til VG.

Han presiserer at fylkeslegen ikke kan slå fast noe når det gjelder sammenhengen mellom behandlingen pasienten fikk og dødsfallet.

Beklager hendelsen

Kvalitetssjef Stig Harthug ved Haukeland Universitetssykehus forteller at sykehuset tar tilsynsrapporten fra fylkesmannen på største alvor.

– Vi beklager den situasjonen som har oppstått, sier Harthug til VG.

Han forklarer at feilmedisineringen oppsto da informasjon skulle overføres fra ett system til et annet.

SE OGSÅ: Fremtidens kreftmedisin – disse behandlingene gir håp

– Det skal kontrolleres, og vi har rutiner for dette, men i dette tilfellet har rutinene sviktet, sier kvalitetssjefen.

Harthug tror ikke pasientens død skyldes overmedisineringen. Han viser til at det på dette tidspunktet har gått noe tid, og at pasienten var gammel.

Haraldsplass har endret rutiner

Han forteller at de har ulike systemer på ulike avdelinger, som medfører en viss risiko og som krever god kommunikasjon.

– Vi jobber med å innføre et elektronisk kurvesystem for alle avdelinger. Alle sykehus i Helse Vest skal innføre dette. Det vil redusere risiko for overføringsfeil ved overflytting, sier han.

Han vet ikke når systemet vil være på plass, men regner med at det skal være i bruk ved store deler av sykehuset i løpet av neste år.

Haraldsplass diakonale sykehus skriver i en e-post at de har tatt grep etter hendelsen.

– Saken er under behandling internt, og vi har allerede endret våre rutiner for fallforebygging som følge av denne saken. Vi tar slike saker på alvor og jobber kontinuerlig med kvalitetsforbedringer til pasientens beste, skriver Åse Nordstrønen, klinikkdirektør ved medisinsk klinikk ved Haraldsplass Diakonale Sykehus til VG.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder