SKJEDDE HER: På Oserødmyra bofellesskap i Færder kommune ble Alf Johan Halvorsen badet i så varmt vann 24. februar i år, at han senere døde av skadene.

SKJEDDE HER: På Oserødmyra bofellesskap i Færder kommune ble Alf Johan Halvorsen badet i så varmt vann 24. februar i år, at han senere døde av skadene. Foto: Mattis Sandblad, VG

Har iverksatt flere tiltak etter Færder-dødsfallet: - Burde vært gjort før

Færder kommune har gjennomført flere tiltak etter at Alf Johan Halvorsen døde etter å ha blitt badet i for varmt vann. Blant annet har de installert et nytt verktøy for å styre temperaturen på vannet.

– Vi gjør alt vi kan for at menneskelige feil ikke skal skje, og vil redusere risiko gjennom tekniske løsninger. I ettertid ser vi at de tiltakene som nå gjennomføres burde vært iverksatt før, sier kommunaldirektør for helse og omsorg, Hilde Kari Maguesten, til VG.

24. februar fikk Alf Johan Halvorsen, født i 1968, kraftig forbrenningsskader da han ble badet i for varmt vann i en omsorgsbolig i Færder kommune.

Fire dager senere døde han av skadene.

les også

Utvider tilsynssak etter bade-dødsfall

DØDE: Alf Johan Halvorsen, født i 1968, døde på Oserødmyra bofellesskap i Færder. Foto: Privat

Nye lapper på alle bad

VG har fått innsyn i avviksmeldingen som ble sendt fra bofellesskapet Oserødmyra til kommunen 5. mars 2018. Her står det at strakstiltakene som ble iverksatt etter hendelsen er:

«Merking: Oppslag ved alle dusj/badekar med påminnelse om å sjekke temperaturen på vannet».

– Det stemmer at det er hengt opp lapper med oppfordring om å sjekke temperaturen før bading i boligen, sier kommunaldirektør for helse og omsorg, Hilde Kari Maguesten, til VG.

MELDINGEN: Slik så avviksmeldingen som ble sendt fra Oserødmyra bofellesskap til kommunen ut. Meldingen ble sendt 5. mars – åtte dager etter hendelsen der en mann ble kraftig forbrent etter et bad i en omsorgsbolig. Foto: Skjermdump

Hun forteller at det også er iverksatt andre tiltak i kommunen:

– Vi har byttet armatur på alle badekarene i bemannede omsorgsboliger. Før har det vært en ordinær temperaturlås som kan trykkes ned, men nå er det lagt inn sperrer, som man må ha en egen nøkkel for å overstyre, dersom man skal øke temperaturen på badevannet, sier Maguesten.

– I flere boliger er temperaturen ut fra varmtvannsberederen regulert ned til 45 grader. Temperaturlåsen på dusjarmaturer er sjekket, og prosedyrer gjennomgås i personalgruppene i hele helse og omsorgssektoren, legger hun til.

les også

Alf Johan Halvorsen døde i badekarulykken: Færder kommune siktet for brudd på helsepersonelloven

Foretar risikoanalyse

Ifølge Færder kommunes retningslinjer, skal de ansatte kjenne på vannet og forsikre seg om at det har riktig temperatur, før pasienten heises ned i karet. Det ble ikke gjort i denne situasjonen.

Færder kommune er siktet i saken, med grunnlag i brudd på helsepersonellovens bestemmelse om organisering av virksomheten. Politiet har også siktet pleieren som badet avdøde for brudd på helsepersonelloven.

Politiet har uttalt at de også vil vurdere om opplæring av pleieren har vært tilstrekkelig, og om kommunenes rutiner er godt nok kommunisert.

– Vi foretar risikoanalyser, med særlig fokus på tjenester for funksjonshemmede og sårbare grupper. Vi har bedt våre leverandører av private tjenester om å gjennomgå sine rutiner, og sikre at de har temperaturlås på sine dusjer og badekar og har bedt dem bekrefte dette, sier Maugestuen.

les også

Alf Johan Halvorsen begravet: Den fineste latteren i verden

TOK FARVEL: Slik så det ut inne i Nøtterøy kapell under seremonien til minne om Alf Johan Halvorsen 13. mars. Foto: Trond Solberg

Pleier ikke tilbake på jobb

les også

Siktet kommune vil betale gravferd for Alf Johan Halvorsen

Hun sier at kommunen fremdeles er rystet over at noe slikt kunne skje:

– Dette er en tragisk hendelse som aldri skulle skjedd. Først og fremst går tankene til de pårørende og andre berørte.

Pleieren som var involvert i hendelsen fikk permisjon fra jobben rett etter hendelsen. Hun er fremdeles ikke tilbake i jobb, får VG opplyst.

– Jeg ønsker ikke å kommentere hvordan det går med den ansatte som var involvert i hendelsen. Vedkommende fikk permisjon umiddelbart etter hendelsen, sier Maugesten.

Den siktede pleierens advokat, Knut H. Strømme, skriver i en melding til VG at pleieren er svært lei seg for det som har skjedd, og at hans klient ikke har det bra.

Fylkeslegen gransker hendelsen

Uken etter dødsfallet besluttet fylkeslegen i Vestfold og Telemark, Jan-Arne Hunnestad, at hendelsen skulle granskes og åpnet tilsynssak.

Til VG sier Hunnestad at det nok vil ta seks-syv måneder før saken er ferdig behandlet.

– Vi er fortsatt i den fasen som vi henter inn informasjon. Både fra politi og kommune. Vi venter også på de arbeidene som kommunen gjør med tanke på deres eget kvalitetsarbeid, hvordan de selv vurderer saken, og hvilke endringer de foreslår selv, sier Hunnestad.

Han forteller at de har jevnlig kontakt med både politi og kommune, men at han ikke kan kommentere noe ytterligere.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder