DØDE ETTER FEILMEDISINERING: Seks år gamle Djabrail Sulejmanov døde etter å ha ligget i respirator i ti dager i september. Gutten ble feilmedisinert ved Haukeland sykehus i august, og senere flyttet til Rikshospitalet i Oslo.
DØDE ETTER FEILMEDISINERING: Seks år gamle Djabrail Sulejmanov døde etter å ha ligget i respirator i ti dager i september. Gutten ble feilmedisinert ved Haukeland sykehus i august, og senere flyttet til Rikshospitalet i Oslo. Foto: Privat NTB scanpix

Helsetilsynet i endelig rapport: Djabrail (6) fikk ikke forsvarlig helsehjelp

INNENRIKS

I september døde seks år gamle Djabrail Sulejmanov etter en feilmedisinering på Haukeland sykehus. Dette slår Helsetilsynet fast.

Publisert: Oppdatert: 19.12.17 10:55

Helsetilsynet konkluderer i en endelig rapport at seks år gamle Djabrail Sulejmanov ikke fikk forsvarlig helsehjelp da han ble feilmedisinert på Haukeland sykehus i september.

Seksåringen var innlagt på Haukeland universitetssykehus for å få behandling for en aggressiv hjernesvulst i august. Under behandlingen hadde en lege forvekslet to cellegift-sprøyter – den som skulle i blodårene og den som skulle i hjernen. Feil sprøyte ble satt i hjernen. Gutten ble liggende i koma, og døde tre uker etterpå.

Helsetilsynet konkluderer videre med at Helse Bergen HF ikke har sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken.

Den involvert legen har fått en advarsel for brudd på helsepersonellovens paragraf 4.

I rapporten står det at Helse Bergen HF ikke har etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet.

Dette har skjedd: Djabrail (6) døde etter feilmedisinering

Kjent feil

Mandag forelå Statens helsetilsyns endelige rapport om Haukeland sykehus håndtering av hendelsen. I den foreløpige rapporten som kom i oktober, ble to feil slått fast.

• Helse Bergen HF ga ikke pasienter forsvarlig helsehjelp ved sin legemiddelhåndtering.

• Tilsynet trekker frem at forvekslingen av sprøytene er en kjent og fryktet feil, og de har avdekket at den aktuelle avdelingen på Haukeland ikke har hatt rutiner og opplæring av personellet for å sikre at en slik forveksling unngås.

I 2007 ba WHO om at det skulle innføres rutiner for at feilen ikke skulle gjenta seg.

Djabrails mor: – Veldig skuffet

Djabrails mor, Fatima Jusjukajeva, har ikke lest rapporten når VG tar kontakt mandag formiddag. Hun blir skuffet når hun får høre konklusjonen.

– Jeg er veldig skuffet. Jeg hadde håpet på en konsekvens, en straff. Det burde kommet noe konkret ut av dette, sier hun.

Hun er frustrert over hvordan saken har utviklet seg, og hadde håpet på et annet utfall i den endelige rapporten.

– Gutten min er død på grunn av en feilmedisinering. Han kunne levd og vært her hos meg. Jeg blir bare sint, sier Jusjukajeva til VG.

I den endelige rapporten skriver Helsetilsynet også:

«Statens helsetilsyn har merket seg pårørendes opplevelse av å ikke bli informert om behandlingen og helsehjelpen som skulle gis den aktuelle dagen. Sykepleieren fikk heller ikke informert pårørende før behandlingen startet. Pårørende hadde også en opplevelse av at behandlingen var dårlig planlagt og bar preg av hast. Pårørende følte seg heller ikke ivaretatt og godt nok informert i etterkant av hendelsen».

Ble politisak: Helsetilsynet anbefalte politiet å etterforske saken

– Bekrefter vårt inntrykk

– Rapporten bekrefter at det har skjedd en alvorlig feilbehandling, og at det ikke har vært tilstrekkelige rutiner ved helseforetaket. Det er det samme inntrykket vi har hatt av saken hele veien, sier familiens advokat, Thorstein Skansbo til VG.

Han sier til VG at de vil vurdere å klage på avgjørelsen.

– Ettersom legen bare har fått en advarsel må vi diskutere dette med familien, sier Skansbo.

En eventuell klage vil føre til at saken på ny tas opp i Statens helsepersonellnemnd.

Direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andersen, sier den aktuelle legen mottok en advarsel fordi legen ikke var forsiktig nok da hun satte væsken i Djabrails hjerne.

– I denne situasjonen har vi påvist at hun ikke hadde etablert egne barrièrer under seansen. Hun hadde flere muligheter til å sikre seg mot feil underveis, og var helt inneforstått med at en feil ville være ekstremt farlig for pasienten, sier han til VG.

Andersen understreker likevel at den mest alvorlige svikten ligger ved Haukelands manglende rutiner for akkurat denne typen behandling.

– Dette er jo ikke en behandling som blir gjennomført så ofte. Men det har vært kjent i mange år at nettopp denne forbyttingen tar livet av pasienter. Da øker faren, slike feil skjer sjelden, men konsekvensene er helt katastrofale. Vi så på menneskelige, organisatoriske og tekniske forhold, og disse var ikke på plass hos helseforetaket da dette skjedde, sier han.

Les mer: Familien tok med Djabrails kiste til Tsjetsjenia

– Straff er opp til rettsvesenet

Direktøren forteller at Helse Bergen HF gikk i gang med å etablere nye rutiner og opplæring for nettopp denne typen behandling like etter hendelsen.

– Helse Bergen HF er pliktig til å rapportere til oss de tiltak vi krever at de gjennomfører i rapporten. Vi stoler på at de gjør det, og vi vil videre vurdere hvor gode de tiltakene de gjennomfører er i fremtiden, sier han.

– Familien har reagert på at hendelsen ikke får større konsekvenser for helseforetaket og legen, hva er deres kommentar til dette?

– Dette får konsekvenser. Helse Bergen HF må rydde opp, og en advarsel til en lege er en veldig alvorlig reaksjon fra oss. Vår jobb er å forebygge svikt i helsevesenet, ikke å straffe. Det blir opp til politiet og rettsvesenet i denne saken, understreker Andersen.

Etterforsker saken

Politiet etterforsker fortsatt saken, og har foreløpig ikke rukket å sette seg inn i detaljene i Helsetilsynets rapport.

– Saken er fremdeles under etterforskning. Vi har gjort mye, men er ikke ferdige ennå. Vi har ikke lest Helsetilsynets rapport og kan derfor ikke kommentere den, sier politiadvokat Inger-Lise Høyland i Vest politidistrikt til VG.

Eivind Hansen, direktør i Helse Bergen HF, understreker at Haukeland sykehus fortsetter å beklage til familien etter feilmedisineringen.

– Dette har vært en tragisk sak. Den har berørt en ung gutt og familien hans, og vi vil fortsette å beklage, sier han til VG.

– Vi har forbedringspotensiale

Hansen mener Helsetilsynets gjennomgang har vært nødvendig, og forteller at helseforetaket nå jobber med å iverksette alle nødvendige tiltak slik at feilen ikke skal gjenta seg.

– Rapporten har vist at vi har et forbedringspotensiale, og vi jobber med å bedre rutiner og sikre opplæring av alle ansatte som skal håndtere risikofylte aktiviteter ved vårt sykehus, sier han.

Legen som feilmedisinerte Djabrail jobber fortsatt ved Haukeland sykehus, og direktøren forteller at de ansatte har tatt hendelsen svært tungt.

– Alle våre medarbeidere hadde en krevende periode etter at dette skjedde. Vi er opptatt av å ta vare på våre medarbeidere, og sikre at pasienter følges godt opp i krevende perioder, sier han.

Mandag satt Helse Bergen HF i et styremøte der de skulle diskutere budsjett. Hansen opplyser om at budsjettforhandlingene ikke vil påvirke tiltakene Helsetilsynet krever at Haukeland sykehus iverksetter etter feilmedisineringen av Djabrail i august.

Her kan du lese mer om