GIKK GALT: Mannen som skulle få det nye hjertet ble operert på Rikshospitalet i Oslo. De er det eneste sykehuset i Norge som utfører organtransplantasjoner.

GIKK GALT: Mannen som skulle få det nye hjertet ble operert på Rikshospitalet i Oslo. De er det eneste sykehuset i Norge som utfører organtransplantasjoner. Foto: Frode Hansen , VG

Tok ut hjertet på pasient, men donorhjertet var gitt bort

Noen uker senere døde pasienten

RIKSHOSPITALET (VG) Etter at hjertet var operert ut av den eldre mannen, ble det oppdaget at donorhjertet var sendt til en annen pasient. Noen uker senere døde han.

ARTIKKELEN ER OVER TRE ÅR GAMMEL

Det begynte som en normal organdonasjon. En alvorlig hjertesyk, middelaldrende mann skulle i høst få et nytt hjerte. Han ble derfor lagt i narkose, hvorpå operasjonsteamet på Rikshospitalet åpnet brystkassen hans og tok ut det gamle hjertet.

Men så kom ikke donorhjertet. Det har nemlig blitt sendt et annet sted - til en annen akutt syk pasient. Teamet som sto på operasjonsstuen i Oslo skal ha trodd at hjertet var på vei til dem, får VG opplyst.

– Systemet har fungert i 35 år, men det sviktet dessverre flere ganger i dette tilfellet, sier overlege Arnt E. Fiane, som leder hjertekirurgisk avdeling på Oslo universitetssykehus.

Lå et døgn uten hjerte

Han er leder for teamet som begikk feilen på Rikshospitalet, og sier han er veldig lei seg for det som har skjedd. Han var ikke selv tilstede under selve operasjonen, men anslår at det tok tre timer fra mannen ble kjørt inn på operasjonsstuen, til de fikk beskjed om at hjertet var sendt til en annen pasient.

– De har snakket forbi hverandre, og det ble tatt beslutninger hvor ikke alle nødvendige var involvert, sier Fiane.

Har du fått med deg denne saken? Nesten 1 av 3 sier nei til organdonasjon - Andreas (26) døde i organkø

Og det fantes ikke umiddelbart noe nytt donorhjerte som teamet kunne operere inn i den middelaldrende mannen. Han ble derfor liggende i omkring et døgn uten hjerte, holdt i live av en hjerte- og lungemaskin.

Hans gamle hjertet kunne ikke settes inn igjen, var vurderingen til teamet, ifølge Fiane.

Artikkelen fortsetter under bildet.

BEKLAGER: Overlege Arnt E. Fiane leder teamet på rundt 15 stykker som i høst skulle utføre hjertetransplantasjon på den hjertesyke mannen. Han var ikke selv til stede da de fjernet hjertet, men kom til sykehuset senere på dagen, etter at de hadde fått beskjed om at donorhjertet var sendt et annet sted. Foto: Frode Hansen , VG

Teamet sendte da ut beskjed til sykehusene som utfører transplantasjoner i Skandinavia om at de hadde akutt behov for et hjerte. Omkring et døgn etter at feilen ble oppdaget, fikk mannen operert inn et nytt donorhjerte.

Døde av komplikasjoner

Mannen ble sykere av å ligge så lenge uten hjerte, mener Fiane. Noen uker etter operasjonen døde han av komplikasjoner, ifølge overlegen.

– Vi kan anta at pasienten fikk et prognosetap i løpet av det døgnet han var koblet til hjerte- og lungemaskin, men det må altså Helsetilsynet avgjøre, sier Fiane.

Mannen etterlater seg pårørende som ifølge Fiane er sjokkert over det som har skjedd.

– Ville han overlevd hvis hjertet ikke hadde blitt sendt et annet sted?

– Vi har meget gode resultater på transplantasjoner, så det er trolig, sier Fiane.

Etter operasjonen ble Statens helsetilsyn og politiet varslet om hva som hadde skjedd. Helsetilsynet har sendt et utrykningsteam til Rikshospitalet for å finne ut hva som gikk galt, men har ikke konkludert.

– Helsetilsynet har fått varsel om saken, har vært på stedlig tilsyn og er i ferd med å behandle saken. Det er alt vi kan si foreløpig, sier kommunikasjonsdirektør i Statens helsetilsyn, Nina Vedholm, til VG.

Annenhver uke dør et menneske i organkø: Da Marcus døde, fikk Celine nytt hjerte

Fiane tror hjertetransplantasjonen gikk galt fordi det flere ganger glapp i kommunikasjonen mellom teamet som hentet donorhjertet og teamet i operasjonsstuen på Rikshospitalet.

– Jeg tror hovedkritikken fra helsetilsynet kommer til å gå på systemsvikt. Men jeg spør meg selv hvorfor det sviktet akkurat nå, sier han.

Har innført sjekkliste-system

Han forklarer den svært kompliserte prosessen det er å hente ut et organ, frakte det til mottakeren og sette det inn i tide.

I løpet av denne prosessen, som kan ta mange timer, har teamet som henter hjertet flere ganger telefonisk kontakt med teamet på sykehuset, sier Fiane.

488 transplantasjoner i Norge i 2013: Elisabeth (27) ga bort pappas organer

I mellomtiden kan det skje kritiske ting, som gjør at man må omprioritere hvor hjertet skal sendes. Og det skal det ikke ta mer enn fire timer fra et hjerte blir hentet ut av donoren, til det banker hos mottakeren.

– Med hjertet er det så kritisk at man må begynne med mottageroperasjonen før donorhjertet er på sykehuset, sier Fiane.

Men denne gangen skal det altså ha skjedd en eller flere glipper i kommunikasjonen.

I etterkant av feilen har sykehuset satt opp nye rutiner for å sørge for at alle blir informert.

– Nå er det innført en forsterket sjekkliste for organdonasjonsprosessen. Man tar da en «time- out» på det kritiske tidspunktet når man velger hvor hjertet skal sendes. Da skal man også sjekke hvem som er informert, sier Fiane.

Frykter nedgang i organdonasjoner

Han legger til at han håper feilen ikke har en avskrekkende effekt på fremtidige donorer og deres pårørerende.

Han frykter at fremtidige donorer skal miste tillit til systemet, slik mange har gjort i Tyskland etter en rekke organdonor-skandaler. Der ble det i 2013 avdekket at en leger fra flere sykehus rundt om i landet hadde forfalsket tilstanden til sine pasienter for at de skulle komme lenger frem i den europeiske donorkøen. Det førte til at antall organdonorer gikk betydelig ned i tiden etterpå, skriver The Guardian.

– Vi er veldig redde for effekten dette vil kunne ha i befolkningen. Vi vil jo at folk skal være positive til organdonasjon, slik at svært hjertesyke kan reddes med hjertetransplantasjon, sier Fiane.

Har du tips i saken? Kontakt Silje Løvstad Thjømøe eller Jenny-Linn Lohne

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder