HER GIKK DET GALT: Overlege Arnt E. Fiane tegner og forklarer hvor og hva som gikk galt da en pasient fikk operert ut hjertet uten at et nytt donorhjerte var på plass. Foto: Frode Hansen , VG

Endret sykehusets sjekkliste etter donorsvikten

Overlege: – I ettertid ser vi at det er tryggere å ha «time out» rett før vi tar ut hjertet, og ikke etterpå

RIKSHOSPITALET (VG) Etter den fatale hendelsen i høst, der en mann fikk operert ut hjertet uten at donorhjertet var på plass, så har sjekklisten til kirurgene blitt endret.

Silje Løvstad Thjømøe
ARTIKKELEN ER OVER TRE ÅR GAMMEL

I høst ble en alvorlig hjertesyk mann lagt i narkose med beskjed om at et donorhjerte var på vei. Men da brystkassen var åpen og hjertet operert ut, fikk teamet på Rikshospitalet i Oslo beskjed om at donorhjertet var sendt til en annen akutt syk pasient.

Pasienten ble da koblet til en hjerte- og lungemaskin, fordi hans gamle hjerte ikke kunne settes inn igjen. Først ett døgn senere fikk den middelaldrende mannen et nytt hjerte.

En måned senere døde han. Sykehuset tror svikten mest sannsynlig er årsaken til at mannen ikke overlevde.

Har du tips i saken? Kontakt Silje Løvstad Thjømøe eller Jenny-Linn Lohne

Saken er meldt inn til Helsetilsynet, som nå gransker saken. Også en intern granskning er satt i gang.

Overlege Arnt E. Fiane, leder av hjertekirurgisk avdeling på Oslo universitetssykehus, sier at feilen trolig beror på en systemsvikt.

Men hvordan er egentlig systemet? VG har fått tilgang til sjekklisten som transplantasjonskirurg, donorvakt og transplantasjonskoordinator benytter seg av.

Har du fått med deg denne saken? Nesten 1 av 3 sier nei til organdonasjon - Andreas (26) døde i organkø

Endret sjekkliste

«Konferer med kirurgen hjemme om at alt er i rute før man går videre (...) det skal være klinkende klart i uttaksteamet og med koordinator hvor organene skal og om kirurgen er i rute».

Teksten beskriver en så kalt «Time out» – en pause man tar før donorhjertet opereres ut – for å sjekke at alt er i rute med blant annet kirurg, donor, mottaker og transport.

Men punktet på sjekklisten har ikke vært der tidligere. Det var etter den fatale hendelsen i høst, som sykehuset mener trolig resulterte i den middelaldrende mannens død, at rutinene rundt hjertetransplantasjoner ble skjerpet.

Annenhver uke dør et menneske i organkø: Da Marcus døde, fikk Celine nytt hjerte

SKJEDDE HER: Da Rikshospitalet i høst skulle gjennomføre en hjertetransplantasjon, trodde de at donorhjertet var ankommet sykehuset. I stedet ble det sendt til en akutt syk pasient. Foto: Frode Hansen , VG

– Før var det vanlig at man ringte fra sykehuset hvor donoren befant seg, til sykehuset hvor mottakeren lå, rundt ti minutter før hjertet ble operert ut. Så hadde man ny kontakt på telefon kort tid etter at hjertet var tatt ut. Nå er dette endret. I ettertid ser vi at det er tryggere å ha time out rett før vi tar ut hjertet, og ikke rett etterpå, sier Fiane, før han legger til:

– Det har alltid vært sedvane å ta en time out. Personene som er involvert i den konkrete hendelsen, har gjort dette i årevis. Derfor har det har aldri vært behov for å ha dette skriftlig.

– Men burde ikke alle sjekkpunkter være med på sjekklisten?

– Jo, åpenbart er det et behov for det, siden denne svikten har skjedd.

488 transplantasjoner i Norge i 2013: Elisabeth (27) ga bort pappas organer

– Ulik strategi for alle pasientene

Fredag sa Fiane til VG at det aldri har skjedd lignende hendelse på Rikshospitalet.

Overlegen forklarer at en hjertetransplantasjon er en komplisert prosess, som kan ta mange timer. Det kan derfor forekomme omdirigering av hvor hjertet skal sendes, hvis det dukker opp en akutt syk pasient.

Det skal imidlertid ikke gå mer enn fire timer fra et hjerte blir hentet ut av donoren, til det banker hos mottakeren.

NY SJEKKLISTE: Overlege Arnt E. Fiane sier at den nye sjekklisten ved hjertetransplantasjoner er opprettet som en konsekvens av hendelsen tidligere i høst. Foto: Frode Hansen , VG

– Er det vanlig at man tar ut hjertet på mottaker før donorhjertet er kommet frem til sykehuset hvor pasienten ligger?

– Med hjertet er det så kritisk når det gjelder tid at man må begynne med mottakeroperasjonen før donorhjertet er på sykehuset, sier Fiane.

– Men betyr det at man alltid tar ut hjertet fra den syke pasienten før donorhjertet er ankommet sykehuset?

– Det kommer an på situasjonen. For å spare tid så kan man ta det ut, men her er det ulike scenarier. Det er stor forskjell på tilstanden til de pasientene vi opererer. Noen har vært operert flere ganger tidligere, andre har aldri vært operert mens noen er tilkoblet maskiner. Derfor er det ulik strategi for alle pasientene, sier Fiane.

Les også: Fant donor etter Facebook-jakt

Vil ikke fordele skyld

Det er et donorsamarbeid på tvers av landegrensene i Skandinavia, noe som betyr at sykehus med en akutt hjertepasient får øverste prioritert på donorlisten.

Ifølge overlegen er det på grunn av akuttbehov mellom 20 og 30 omdirigeringer av donorhjerter i Skandinavia på ett år. Rundt fem av disse går ut fra Rikshospitalet, som er eneste sykehus i Norge som foretar hjertetransplantasjoner.

VGTV: Over 400 mennesker trenger et nytt organ

– Men hvis det er så mange omdirigeringer i Skandinavia i året, og at man ved noen hjertetransplantasjoner tar ut hjertet før donorhjertet har ankommet, så er jo dette en stor risiko. Er det bare flaks som gjør at dette ikke har skjedd før?

– Det er et godt spørsmål. Men vi har altså innøvde sedvaner og gode rutiner.
Det handler ikke om flaks. Dette er et system som har fungert i 35 år. Men denne gangen har det vært en svikt.

– Og hvor ligger svikten?

– Jeg ønsker ikke å forhåndsprosedere saken eller fordele skyld. Nå ligger saken hos Helsetilsynet, og vi avventer deres rapport, sier Fiane.

Mer om

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder