LIVET RASTE SAMMEN: Rita Therese Ziem mistet sin 17 måneder gamle datter Kaja Maria Lynne Amundsen etter svikt ved Oslo universitetssykehus. Foto: Hallgeir Vågenes VG

Maria (1) ble sendt hjem fra sykehuset – to dager senere var
hun død

Moren: – Vi ble sviktet av sykehuset

Fylkesmannen: Brudd på loven

Klinikkleder: – Vi er rystet

– Marias død skal ikke være forgjeves. Det skal ikke feies under teppet, og det må få konsekvenser, sier mamma Rita Therese. Barneavdelingen på Ullevål sviktet på flere punkter, viser tilsynsrapport.

ARTIKKELEN ER OVER TO ÅR GAMMEL

– Når du mister barnet ditt raser hele livet sammen. Du står igjen fullstendig ribbet, og skal pusle sammen bitene av et liv som aldri blir det samme, sier Rita Therese Ziem til VG.

I januar opplevde hun alle mødres verste mareritt. Hun mistet sin 17 måneder gamle datter Kaja Maria Lynne Amundsen etter svikt i helsevesenet. Den lille jenta hadde vært helt frisk frem til en uke før hennes død.

Kaja Maria, eller bare Maria, som foreldrene vanligvis kalte henne, ble behandlet ved Barnemedisinsk avdeling på Ullevål sykehus. En tilsynsrapport fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus konkluderer med at Oslo Universitetssykehus brøt loven på tre forskjellige punkter i behandlingen.

Les også: Kvinne døde etter kreftstudie på OUS

Ziem ønsker å være åpen om det som har skjedd for å forebygge at andre skal rammes på samme måte som henne selv.

– Marias død skal ikke være forgjeves. Det skal ikke feies under teppet, og det må få konsekvenser, sier hun.

BLID OG FORNØYD: Her smiler Kaja Maria Lynne Amundsen sammen med moren Rita Therese Ziem. Kaja Maria var frisk og rask frem til en uke før hennes død. Foto: Privat

Ekkel hoste

Det hele startet med det som så ut til å være en ufarlig forkjølelse lørdag 15. januar i år. Dagen etter får jenta en ekkel hoste, og Ziem beslutter å ta henne med på legevakten. Der blir hun oppfordret til å ta med Maria til barnemottaket på Ullevål.

På Ullevål blir det tatt temperatur, CRP (måling av betennelse) og blodprøve. De stiller diagnosen falsk krupp, en vanlig form for luftveisinfeksjon blant små barn. Maria får behandling med adrenalinmaske, kortison og paracet. Hun kvikner til og blir sendt hjem igjen.

Har du lest? Tok ut hjertet på pasient, men donorhjertet var gitt bort

Men den symptomlindrende effekten varer ikke lenge. På mandagen og tirsdagen som følger blir hun sykere.

Fikk falsk trygghet av sykehuset

Onsdag blir Ziem ytterligere bekymret. Det lille barnet blir sykere og sykere, og Maria tar henne på ny med til Ullevål sykehus. Der får hun nye doser med kortison og adrenalininhalasjoner. Jentungen blir holdt på sykehuset over natten, men det tas ikke nye blodprøver.

Les også: Én av seks eldre blir reinnlagt – gir Helse-Høie skylden

Selv om behandlingen hadde liten effekt, skrives hun ut neste dag med saltvannsinhalasjoner og kortisontabletter, med såkalt «åpen retur».

Samtidig blir Ziem hele tiden forsikret om at tilstanden ikke er alvorlig.

– De brukte mye tid på å fortelle meg at dette er ufarlig. Hun kommer til å bli bedre, det kommer bare til å ta litt tid, sa de. De roet meg ned og ga meg en falsk trygghet om at dette ikke var farlig, sier hun.

Hun var ikke alene om å få sine bekymringer ignorert. Sykepleieren som hadde behandlet datteren gjennom natten fryktet at diagnosen kunne være feil. Hun hadde foreslått å ta lungebilde, men dette ble ikke fulgt opp, står det i tilsynsrapporten.

Sykere og sykere

Allerede samme ettermiddag som hun skrives ut, blir Maria gradvis verre. Fordi begge foreldrene har blitt beroliget av sykehuset, tar de ikke kontakt på nytt før fredag kveld. Barnefaren er da alvorlig bekymret.

Han ringer sykehuset, ber om få snakke med en lege, men må ta til takke med en sykepleier. Under samtalen får faren en forståelse av at det ikke er nødvendig å komme tilbake til Ullevål.

DØDE ETTER SYKEHUSSVIKT: Kaja Maria Lynne Amundsen ble bare 17 måneder gammel. Foto: Privat

Maria kaster opp medisinen, pusten er anstrengt og hun sover lite.

Dagen etter drikker Maria to glass vann, men kaster det opp. Ziem ringer til sykehuset på nytt. En sykepleier forteller at hun enten kan gi barnet intravenøs væske selv, eller at hun kan ta med barnet til sykehuset slik at de kan gjøre det samme.

– Maria begynte å grine bare hun så en sykepleier. Siden jeg fikk beskjed om at jeg kunne gjøre dette selv, gjorde jeg det for å minimere stresset for henne, sier Ziem.

Fant babyen død i sengen

Hun gjør som hun er blitt fortalt og legger Maria til sengs klokken ni på kvelden.

– Jeg så på henne, og jeg likte ikke det jeg så. Men jeg hadde blitt beroliget av sykehuset, og jeg visste ikke hvilke symptomer jeg skulle se etter, sier Ziem.

En halvtime senere blir Maria funnet livløs i sengen sin. Faren forsøker umiddelbart å få liv i datteren, med 113 på tråden frem til ambulansen kommer. Gjenopplivningsforsøket fortsetter i ambulansen på vei mot sykehuset, men livet står ikke til å redde.

Klokken 23.30 blir Kaja Maria Lynne Amundsen erklært død. Den vesle babyen ble bare 17 måneder gammel.

Da har det gått seks dager siden foreldrene først tok kontakt med sykehuset. To ganger var hun innlagt. Flere ganger har foreldrene ringt Ullevål med økende grad av bekymring. Gang etter gang er de blitt beroliget av sykepleiere og leger.

– Jeg kunne ikke gjort mer. Jeg kunne ikke slått opp telt foran sykehuset og blitt der. Hva skulle jeg gjort? spør Ziem frustrert.

Brøt loven

Rettsmedisinsk obduksjon konkluderer med at dødsårsaken skyldes blodforgiftning (sepsis). En vanlig, men dødelig sykdomstilstand.

Fylkesmannens tilsynsrapport viser at Oslo Universitetssykehus har sviktet i ledd på ledd:
** Ordningen med åpen retur praktiseres ikke forsvarlig.
** Journalføringen ved avdelingen bryter loven.
** Manglende risikovurdering ved gjentatt bruk av kortisonsteroider strider med god praksis.

Rapporten tegner også et bilde av ansatte som ikke vil kritisere sine egne. Det vises til at avvik ofte ikke følges opp av ledelsen, og at flere ikke ønsket å melde avvik på feil kolleger har gjort.

– Det er et svik. Vi ble sviktet av sykehuset, sier Ziem om sykehusets håndtering av saken.

Hun mener det er uforståelig at et såpass vanlig sykdomsforløp skulle ende på verst tenkelig vis.

Klinikkleder: – Svært lei oss

Klinikkleder Terje Rootwelt i Barne- og ungdomsklinikken ved Oslo universitetssykehus forteller at sykehuset har jobbet mye med å redusere faren for at lignende hendelser kan skje igjen.

– Saken har vært behandlet flere ganger i sykehusets ledergruppe med brukerrepresentant til stede for å sikre at hele sykehuset lærer av hendelsen, sier han.

Rootwelt viser til at sykehuset tilbød foreldrene å ta barnet med tilbake, men at de ikke var tydelige nok på at de burde gjøre det.

– Vi lyktes dessverre ikke i å forstå at barnets tilstand var forverret. Det er vi svært lei oss for.

– Foreldrene tok kontakt flere ganger, og var bekymret for barnets helse. Hvorfor ble ikke alvoret fanget opp?

– At vi skal trygge dialogen når foreldrene ringer inn til oss, er noe av det vi har jobbet mest med etter denne hendelsen. Det har vi blant annet gått gjennom på to møter i sykehusets ledergruppe, sier han.

– Vi er ganske rystet over det som skjedde. Noe av det vi får kritikk for er journalføring. Der har vi opplagt et område vi må forbedre oss på.

Fylkesmannen har ikke funnet at noen enkeltansatte har brutt forsvarlighetskravet og saken har ikke fått konsekvenser for noens arbeidsforhold. Organiseringen skal endres til mindre lokale avdelinger med en tydeligere lokal leder. Dette vil gjelde fra 1. januar.

Fikk hjelp av sykehusprest

SAMMEN MED MOR: Kaja Maria Lynne Amundsen sammen moren Rita Therese Ziem. Foto: Privat

Ziem forteller at tiden etter Marias død har vært tøff. Selv om hun ikke har noe positivt å si om den medisinske behandlingen på Ullevål, er hun full av lovord om sykehusprestens innsats.

– Sykehuspresten var helt utrolig, og loset oss gjennom den tøffe perioden. Hadde det ikke vært for han vet jeg ikke hvordan det ville gått, fordi det var så kritisk, sier Ziem.

Begravelsen ble en spesiell opplevelse. Foreldrene ønsket å begrave Maria i Oslo domkirke, men trodde ikke det var realistisk.

– Vi visste at det var mest offentlige personer som blir gravlagt der, men vi fikk domkirken, og den var full. Etterpå sa sykehuspresten at nå har domkirken åpnet dørene for de små også. Det var en utrolig vakker begravelse, sier hun.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder