Sykepleierstudent satte sprøyte feil – pasient døde

Den 72 år gamle mannen døde på Elverum sykehus i november i fjor, etter at en sykepleierstudent uten tilsyn ga ham en beroligende medisin intravenøst, i stedet for oralt.

Det kommer frem i en foreløpig rapport fra Statens helsetilsyn som VG har fått tilgang til.

VG skrev i januar om at det var igangsatt etterforskning både av politiet og Helsetilsynet etter dødsfallet.

Ifølge den foreløpige rapporten om hendelsen var det ansvarlig sykepleier som trakk opp en sprøyte med det beroligende legemiddelet Heminevrin, og deretter ga ansvaret med å sette denne på pasienten videre til en sykepleierstudent.

Studenten ga deretter mannen sprøyten uten tilsyn.

– Studenten hadde oppfattet det slik at legemiddelet skulle gis intravenøst, mens sykepleieren som hadde ansvaret mente hun hadde gitt beskjed om at legemiddelet skulle gis i munnen, fordi hun hadde sagt at det var «mikstur», skriver Helsetilsynet i rapporten.

Fikk hjertestans

Studenten har fortalt at hun ikke forsto dette, og derfor satte sprøyten med legemiddelet intravenøst. Dette tok fire-fem minutter, og hun pratet samtidig med pasienten. Da legemiddelet hadde gått inn koblet hun fra sprøyten. Hun snudde seg mot pasienten som da hadde fått vanskeligheter med å puste.

Som et resultat av at medisinen ble satt feil fikk pasienten hjertestans og døde, heter det i den foreløpige rapporten.

Mannen hadde vært innlagt ved sykehuset på Elverum siden starten av november. Etter et komplisert sykdomsforløp var han på bedringens vei, og det var planlagt overflytting til en rehabiliteringspost, dagen etter at hendelsen skjedde.

«Uholdbar stor fare for svikt»

– Svikten er særlig alvorlig fordi den skjer i en avdeling med særlig stor undervisningsaktivitet for sykepleierstudenter, skriver Helsetilsynet i sin foreløpige rapport.

Det kommer også frem at ansvarlig sykepleier ikke hadde formell veilederkompetanse.

Det konkluderes foreløpig med at pasienten ikke har fått forsvarlig helsehjelp og at det foreligger brudd på flere paragrafer i spesialisthelsetjenesteloven. I tillegg er det avdekket mangelfulle rutiner og ulik praksis for delegering av oppgaver med administrering av legemidler på den aktuelle avdelingen.

– Samlet anses avdelingen for å ha drevet med en uholdbar stor fare for svikt, skriver helsetilsynet i sin foreløpige tilsynsrapport av hendelsen.

Ikke sjeldent flere studenter enn sykepleiere på vakt

Under tilsynet ved sykehuset var det heller ikke iverksatt nødvendige og relevante forbedringstiltak etter hendelsen, ifølge rapporten.

I samtaler med ledelsen ved avdelingen kom det også frem at det hadde vært utfordringer i arbeidsmiljøet den siste tiden før mannen døde. Arbeidstilsynet hadde derfor blitt koblet inn.

– Oppfølgingen av sykepleierstudentene ble beskrevet å ta mye tid og ressurser, og det ble opplyst at det ikke sjeldent var flere studenter på vakt enn ferdig utdannede sykepleiere, skriver Helsetilsynet.

Norsk pasientskadeerstatning har konkludert med at de etterlatte har rett til erstatning, ettersom deres foreløpige vurdering er at injeksjonen var årsaken til pasientens død.

– Vi har registrert at den foreløpige rapporten peker på flere alvorlige forhold ved avdelingen, men vi avventer den endelige rapporten fra Statens helsetilsyn med tanke på vår kommentar til den, sier de pårørendes bistandsadvokat, Anders J. Bækkemoen, til VG.

– Vi beklager

Fagdirektør ved Sykehuset Innlandet, Ellen Henriette Pettersen, sier til VG at de ser svært alvorlig på hendelsen, og at saken fortsatt preger både avdelingen og sykehuset.

– Vi beklager sterkt hendelsen, det tragiske utfallet den fikk og belastningen som er påført de pårørende. Hendelsen er gjennomgått og det er iverksatt flere tiltak og planlagt endringer i våre rutiner både lokalt og ellers i sykehuset for å hindre at noe tilsvarende skal skje igjen, sier Pettersen.

Hun opplyser at rapporten vil bli grundig gjennomgått, men ønsker ikke å uttale seg om innholdet i rapporten ettersom den ikke er endelig.

les også

Olivia (2) ble innlagt med vondt i magen: Døde av sykehustabbe

Fagsjef i Statens helsetilsyn Bjørn Øglænd sier til VG at de ser alvorlig på saken.

– Denne rapporten er fra en hendelse som vi oppfatter som veldig alvorlig, og som har spesielt stor betydning, fordi det omhandler hvordan helsehjelp med undervisning kombineres, sier Øglænd.

Helsetilsynet avventer nå kommentarer fra sykehuset og de pårørende, og en endelig rapport vil foreligge om lag en måned etter dette.