VARSLES: Dersom det skjer en behandlingsfeil med alvorlig konsekvens for pasient, skal Helsetilsynet varsles.

Interne dokumenter fra Helsetilsynet: Varslet risiko for svikt og feil

Ansatte i Statens helsetilsyn slo alarm internt i 2019: De fryktet at en økning i varsler ville føre til feil i saksbehandlingen.

Av 

Camilla Fredstad Huuse

 og 

Publisert:

Når det skjer en alvorlig behandlingsfeil på et sykehus skal Statens helsetilsyn vurdere om saken skal granskes. Slik har det vært siden 2010.

Men i 2019 ble varselordningen endret – og Helsetilsynet måtte forberede seg på en stor økning i antall alvorlige saker.

Nå ble det åpnet for at kommunehelsetjenesten, pasienter og pårørende kunne varsle – i tillegg til sykehusene.

Helsetilsynet ble forespeilet at de kunne få dobbelt så mange varsler på sitt bord.

Det skapte uro og bekymring internt i Helsetilsynet, viser dokumenter som VG har fått innsyn i.

Ansatte fryktet at saker om feil i helsevesenet kunne bli avsluttet på feil grunnlag, ifølge et internt notat.

VG har tidligere avslørt at elleve saker, som ble behandlet av Statens helsetilsyn i årene 2017-2020, inneholdt mer enn 60 feil og mangler.

I 2019 ble risikoen for at slike feil kunne skje, beskrevet internt.

FANT FEIL: Elleve familier som VG har snakket med reagerer på feil og mangler i varselvurderingene fra Helsetilsynet.

Fryktet feil og unøyaktigheter


Ansatte fryktet at de ikke hadde nok personell til å håndtere flere varsler – eller gode nok tekniske løsninger.

En konsekvens av dette fryktet de ansatte kunne være at pasienter og pårørende ville føle at de ikke ble tatt på alvor, og at sentrale dokumenter kunne inneholde feil og unøyaktigheter.

VG har undersøkt saker fra både før og etter innføring av den nye varselordningen. I alle de elleve sakene har de pårørende reagert på feil og unøyaktigheter.

– Når det begynner med slurvefeil, der alder og adresse er feil, føles det nedverdigende. Når brevet fortsetter med flere alvorlige feil om hans behandling, mister du all tiltro, sa Ina Kindem til VG i denne saken.

Hun mistet sønnen til selvmord i 2019.

REAGERTE: Ina Kindem fant flere feil i varselvurderingen etter sønnens død.

Samme år ble det beskrevet en frykt for utvidelse av varselordningen internt i Helsetilsynet:

«Vi vil forsikre oss om at ledelsen er kjent med avdelingens bekymring for oppstart av nye varselordninger,» står det i et notat fra 2019.

For å takle økningen i antall saker, måtte antallet ansatte som jobbet med varsler, dobles, mente Helsetilsynet. Det viser ulike dokumenter, e-poster og risikoanalyser fra Helsetilsynet i denne perioden.

Det ble gjort ulike analyser og gitt anslag på alt fra 14 til 22 nye årsverk.

Likevel er det kun oppbemannet med fem stillinger siden 2018, viser tall VG har innhentet.

Mangel på personell ble internt sett på som en av de største risikofaktorene ved utvidelsen:

Det burde ansettes sykepleiere, en vernepleier, tre leger og tre jurister, beskriver en risikoanalyse.

Stillingene matte være besatt før endringene trådte i kraft, står det.

Men tallene viser at det bare ble oppbemannet med tre personer fra 2018 til 2019.

Helge Hjort var advokat for fire familier som fikk saken sin vurdert av Helsetilsynet i 2019. VG har tidligere skrevet hvordan familiene fant flere feil i varselvurderingene.

– Det er nå veldokumentert av mediene at tilsynsbehandlingen i beste fall er uvanlig overfladisk. Helsetilsynet argumenterer med behov for flere folk for å behandle sakene forsvarlig, mens den uforsvarlige behandlingen fortsetter. Det går da ikke an, sier han til VG.

BEKYMRET: Advokat Helge Hjort mener saksbehandlingen hos Helsetilsynet ikke er god nok.

«For stor risiko»


Interne dokumenter fra Statens helsetilsyn viser at det ble satt ned en analysegruppe, som skulle vurdere risikoene knyttet til en økning i antall varsler fra 2019.

Gruppen listet oppe en rekke tiltak som de mente burde være på plass før lovendringen trådte i kraft.

Men tre uker før endringene, var ingen av disse tiltakene i drift, viser dokumentene.

«Statens helsetilsyn konstaterer at det er for stor risiko for alvorlig svikt ved utvidelsen av varselordningen,» står det i et av notatene fra gruppen.

Ledelsen i Helsetilsynet ble oppfordret til å be om en utsettelse. Det var fortsatt mangel på personell og tekniske løsninger, står det.

Likevel ble ikke utvidelsen av varselordningen utsatt.

ENDRING: Fra 2019 måtte Helsetilsynet planlegge for en stor økning i antall varsler om alvorlig hendelser.

Statens helsetilsyn: Ville utsette


På spørsmål om hvorfor, svarer direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen, at Helsetilsynet ba om en utsettelse, men fikk nei.

– Departementet svarte i brev 27. mars at det ikke var aktuelt å utsette iverksettelsen uten å begrunne dette og at oppstart skulle være 1. juli, skriver Andresen i en e-post til VG.

Helsetilsynet har tatt til ordet for en ekstern evaluering av varselordningen etter VGs avsløringer. Andresen skriver at Helsetilsynet har «god dialog» med departementet om dette.

På spørsmål om hvorfor Helsetilsynet ikke har ansatt mer enn fem personer de siste årene, svarer direktøren at Helsetilsynet har brukt mer ressurser enn det som egentlig er blitt tildelt til varselordningen.

– Det betyr at vi har tatt budsjettmidler fra andre områder, skriver han.

– En del av risikobildet før utvidelsen var forbundet til en forventning om en betydelig økning i antall varsler. Så langt har økningen vært mindre enn det som ble lagt til grunn da.

Direktør for Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andresen.

– Vi mener at vi hadde tilstrekkelig bemanning ved oppstart og at iverksettelsen var godt planlagt innenfor de rammene som vi fikk tildelt. Det som ikke var på plass ved oppstart, var den elektroniske meldeportalen. Dette førte til at vi måtte ta i bruk telefoninnhenting av informasjon fram til meldeportalen var klar til å tas i bruk.

– Mener Helsetilsynet at dere har drevet forsvarlig i årene etter at varselordningen ble utvidet?

– Vi har med utgangspunkt i formålet med ordningen og tilgjengelige ressurser iverksatt nødvendige tiltak for å redusere risiko og kontinuerlig forbedre vår praksis. Forvaltningenes oppgave og plikt er å løse sine oppgaver innenfor de rammebetingelsene som er fastsatt, skriver Andresen.

– Arbeidet med å redusere risiko er en kontinuerlig prosess som har pågått siden ordningen ble etablert i 2010, og som det fortsatt er et klart behov for å arbeide videre med

Helse- og omsorgsdepartementet har ikke svart på VGs spørsmål om hvordan en slik evaluering eventuelt skal foregå.

Helsepolitisk talsperson i Arbeiderpartiet, Ingvild Kjerkol – som nå ligger an til å bli helseminister – har sagt til VG at en slik evaluering vil bli en oppgave for den nye regjeringen.

Publisert:

Mer om

Sykehusvarslene

Sykehus

Helsetjenesten

Statens helsetilsyn

Ingvild Kjerkol

Pårørende

Flere artikler

  1. Helsejurister ber Stortinget følge opp VG-avsløring: – Svært alvorlig

  2. Ap-topp: Ny regjering må se på Helsetilsynets praksis

  3. 71 selvmordssaker lagt bort av Helsetilsynet i fjor: – En skam

  4. Et alvorlig tillitsbrudd

  5. Flere unge opplever seksuell trakassering på jobb

Fra andre aviser

  1. Hadde vekter, alarm og rømningsvei på Nav-kontoret

    Bergens Tidende
  2. Fratar ansatte «alle goder» hvis de får tariffavtale

    Bergens Tidende
  3. Stortingets øverste ledelse ville ikke bli sett i kortene. Slik stanset de kontrollen av seg selv.

    Bergens Tidende
  4. Regjeringen når ikke målet om å ansette folk med hull i CV-en. Kine Albrigtsen håpet på jobb, men ble uføretrygdet.

    Aftenposten
  5. Stortingets øverste ledelse ville ikke bli sett i kortene. Slik stanset de kontrollen av seg selv.

    Aftenposten
  6. Laila følte hun hadde to valg: Livet eller koronavaksinen.

    Bergens Tidende

VG Rabattkoder

Et kommersielt samarbeid med kickback.no