Djabrail (6) døde etter feilmedisinering. Haukeland sykehus får massiv kritikk

Seks år gamle Djabrail døde etter å ha blitt feilmedisinert på Haukeland sykehus. I en foreløpig rapport peker Statens helsetilsyn på flere kritikkverdige forhold.

Seksåringen var innlagt på Haukeland universitetssykehus for å få behandling for en aggressiv hjernesvulst. Under behandlingen hadde en lege forvekslet to cellegift-sprøyter – den som skulle i blodårene og den som skulle i hjernen. Feil sprøyte ble satt i hjernen.

Gutten fikk en hjerneskade, ble lagt i respirator og døde 14. september, da respiratoren ble koblet fra.

I Statens helsetilsyns foreløpige rapport kommer det frem at tilsynet har avdekket to avvik:

• Helse Bergen HF ga ikke pasienter forsvarlig helsehjelp ved sin legemiddelhåndtering.

• Tilsynet trekker frem at forvekslingen av sprøytene er en kjent og fryktet feil, og de har avdekket at den aktuelle avdelingen på Haukeland ikke har hatt rutiner og opplæring av personellet for å sikre at en slik forveksling unngås.

Dette har skjedd: Djabrail (6) i koma etter feilmedisinering

– Grusomt å vite at dette kunne vært forhindret

Den 20. september dro Djabrails familie med sønnens kiste til Tsjetsjenia. Onsdag befinner de seg på et fly på vei til Norge og har derfor ikke fått mulighet til å sette seg inn i rapporten.

– Risikoen for feilmedisinering ved bruk av medikamentet Djabrail fikk har vært kjent veldig lenge. På begynnelsen av 80-tallet ble faren tatt opp i norske legebøker, og i 2007 fremhevet Verdens helseorganisasjon (WHO) i en rapport at denne feilen var begått 55 ganger, sier familiens advokat, Jan Inge Thesen, til VG.

I 2007 ba WHO om at det skulle innføres rutiner for at feilen ikke skulle gjenta seg.

– Disse rutinene har vært kjent i minst ti år før dette skjedde på Haukeland. Det er klart at Haukeland absolutt ikke har opptrådt i tråd med WHOs retningslinjer i denne saken. Det finner vi kritikkverdig:

– Hadde disse retningslinjene blitt fulgt kunne dødsfallet blitt unngått. Og det er grusomt for Djabrails familie å vite at dette kunne vært forhindret, sier Thesen.

Hendelsen ble anmeldt av sykehuset dagen etter at Djabrail fikk feil sprøyte. Thesen forteller at guttens familie er svært opptatt av at lignende hendelser ikke skal skje med andre.

– Det er dessverre for sent for gutten deres, men man kan i det minste unngå at dette skjer med flere. Vi avventer nå hva politiet kommer frem til i denne saken, men familien er opptatt av at legen som gjorde feilen skal stilles ansvarlig, også personlig, forteller han.

Oppdaget av sykepleier

Ifølge rapporten ble feilen oppdaget av en sykepleier som hadde bistått den aktuelle legen under behandlingen. Da sykepleieren skulle klargjøre medisinen som skulle settes i Djabrails arm, oppdaget hun at denne medisinen var borte. Medisinen som lå igjen var den som opprinnelig skulle settes i hjernen.

Den aktuelle legen ble varslet med en gang, og pleieren og legen kom frem til at Djabrail hadde fått feil medisin i hjernen.

Les mer: Foreldrene til avdøde Djabrail (6) vurderer erstatningskrav

Legen var klar over at medisinen som var satt i guttens hjerne var svært farlig for ham og varslet deretter en annen lege. De to legene satte en nål i 6-åringens hjerne for å forøke å ta ut cerebrospinalvæsken, og prøvde å fylle på med saltvann isteden.

Nevrokirurgisk avdeling ble koblet på og Djabrail ble flyttet til intensivavdelingen. Der ble han lagt i narkose og tilkoblet en pustemaskin. Videre ble han operert på nevrokirurgisk avdeling, der de jobbet med å ta ut mest mulig av medisinen fra guttens hjerne og ryggmarg. Legene ved Haukeland sykehus opprettet kontakt med leger ved Oslo universitetssykehus, for å få råd om hvordan skaden best kunne begrenses.

Den 5. september ble Djabrail overført til Rikshospitalet i Oslo for videre behandling og oppfølging.

Flere feil

Helsetilsynet reagerer spesielt på at det ikke ble foretatt noen dobbelkontroll før legemiddelet ble gitt, noe det står i Haukelands egne retningslinjer at de ansatte skal gjøre.

I tillegg peker de på at sykepleieren som hjalp til ikke hadde fått noen opplæring i faren ved feilmedisinering av legemiddelet, og at pleieren ikke hadde blitt gjort oppmerksom på at man aldri skal injisere blank væske i hjernen. Væsken Djabrail skulle ha fått er alltid gul.

De tre legemidlene Djabrail skulle ha iløpet av dagen la også sammen i forpakningene inne på behandlingsrommet - noe Helsetilsynet mener at legen og sykepleieren burde ha reagert på at kunne føre til feilmedisinering.

Beklager feilen

Direktør ved Haukeland sykehus, Eivind Hansen, beklager feilen som oppsto.

– Det første som er viktig å si er at vi nok en gang må beklage at denne alvorlige hendelse skjedde og at den fikk en slik dramatisk konsekvens, sier Hansen til VG.

Han forteller at de vil ta tak i alt som sykehuset kritiseres for i rapporten.

– Rapporten fra Helsetilsynet er ikke endelig, men vi tar kritikken alvorlig og vi vil fortsette å jobbe med forbedring av rutiner og opplæringsaktiviteter:

– Medisinen som ble brukt på 6-åringen blir for eksempel ikke levert som to separate sprøyter lenger, men det kommer som en sprøyte og en pose for å reduserer faren for forbytting.

Han opplyser at legen og øvrige helsepersonell som var involvert i hendelsen er i arbeid, med enkelte sykemeldinger og tilpassede arbeidsoppgaver i perioder.

Vuderer advarsel

– Nå skal vi gå gjennom rapporten og se at den er basert på faktum, før vi sender den tilbake til Helsetilsynet med kommentarer. Først da kan vi kommentere detaljer i saken, sier Hansen.

I rapporten står det videre:

Statens helsetilsyn har i brev av dags dato orientert lege i om at vi vurderer å gi en advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4.

Direktøren ønsker ikke å kommentere faren for at legen kan få en advarsel fra Helsetilsynet. Han opplyser imidlertid at legen er fast ansatt ved sykehuset.

Påtaleansvarlig i saken Inger-Lise Høyland, forteller at politiet Vest politidistrikt fortsatt ikke har mottatt helsetilsynets rapport, og at de dermed ikke kan kommentere opplysningene som kommer frem av rapporten.

– Vi har opprettet en egen gruppe som etterforsker saken. Nå jobber vi med å hente inn all informasjon, det er gjort en rekke avhør i saken, men det er fortsatt mange avhør som gjenstår. Det er en omfattende etterforskning, sier politiadvokat Høyland til VG.

Hun forteller at det på det nåværende tidspunkt ikke er noen som er siktet i saken, og kan foreløpig ikke si noe om når etterforskningen vil være ferdig.

– Dette må etterforskes grundig og vi er opptatt av å belyse alle sider av saken, understreker Høyland.

– Ikke vanlig å få sparken

Anne Kjersti Befring, stipendiat ved Institutt for offentlig rett og spesialist på helserett, sier det hovedsaklig er to vanlige alternativer for straff overfor helsepersonell. Det ene er å ilegge advarsel og det andre er å begrense eller trekke tilbake autorisasjonen.

– En enkelthendelse er vanligvis ikke tilstrekkelig for å si at helsepersonellet er uegnet, noe som er vilkåret til tilbakekall av autorisasjon. Det å avskilte helsepersonell benyttes når helsepersonell ikke fungerer.

Men det å få en advarsel for en lege kan likevel oppleves som alvorlig, sier hun.

– Det å få en advarsel kan oppleves hardt, særlig dersom du har mistet en pasient. En advarsel vil følge deg gjennom hele arbeidslivet og fremtidige arbeidsgivere vil da sjekke hvilken feil legen har begått, forklarer Befring.

Hun sier imidlertid at Helsetilsynets formål ikke er å straffe, men heller å gjenopprette kvaliteten for fremtidige pasienter.