FÅR KRITIKK: Kongsberg sykehus.
FÅR KRITIKK: Kongsberg sykehus. Foto: Hansen, Frode

Sykehus ga feil blodtype til pasient

INNENRIKS

Statens helsetilsyn skriver i en rapport at Vestre viken helseforetak ikke ga forsvarlig helsehjelp til en pasient som fikk feil blodtype injisert.

Publisert: Oppdatert: 11.01.18 15:12

Sykehuset blir i rapporten bedt om å oversende mer informasjon til Helsetilsynet.

Saken gjelder en pasient som skulle få blodoverføring i etterkant av en ortopedisk operasjon. Sykepleieren som hadde ansvar for blodoverføringen, klistret ifølge Helsetilsynet på feil navn på dosen med blod.

En annen sykepleier tok deretter over posen, men ingen av dem kontrollerte navnet på posen opp mot navnet på pasienten, kommer det frem i rapporten.

Helsetilsynet i rapport: Djabrail (6) fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Ingen av sykepleierne reagerte ifølge rapporten på at navnet på pasienten og navnet på posen ikke stemte overens.

– Alvorlig

Pasienten reagerte raskt på blodoverføringen, og ble kvalm og fikk frostrier. Sykepleieren stanset blodoverføringen, men pasienten fikk hjertestans kort tid etterpå.

Først da sykepleierne ryddet opp etterpå, merket de at navnet på dokumentene ikke stemte overens med mottakeren av blodet, skriver Helsetilsynet i rapporten.

«Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk pasienten uforsvarlig behandling ved transfusjon av uforlikelig blod», heter det i rapporten.

Seniorrådgiver i Helsetilsynet, Tone Blørstad, sier til VG at de ser alvorlig på saken.

– Det er alvorlig at helsepersonell ikke sørger for å vite hvilken pasient de gir blod til – det er avgjørende for at en blodtransfusjon skal gå bra, sier hun til VG.

Det gikk fint med pasienten i etterkant av feilen, men dette er ifølge Blørstad ren og skjær flaks.

– I dette tilfellet gikk det bra, men utfallet etter en slik feil, er helt tilfeldig. Derfor legger vi heller ikke like stor vekt på utfallet, fordi det er snakk om flaks, forteller hun.

– Har arbeidet med forbedring

Helsetilsynet var dessuten på et planlagt tilsyn hos Kongsberg sykehus i 2016. Der påpekte de at nettopp rutinene for å sikre pasientens identitet i forkant av blodoverføringer ikke var gode nok, fordi de ikke ble etterlevd i hele organisasjonen.

– Vi påpekte at dette var forhold de måtte rydde opp i. Det tar ofte litt tid, men vi forventer jo at alle enheter og avdelinger blir oppdatert på dette, sier Blørstad.

– Vi har arbeidet med forbedring siden dette tilsynet, men det hindret dessverre ikke denne feilen, skriver kommunikasjonsrådgiver Birgitte Gransæther i Vestre Viken i en e-post til VG.

Fastleger i Oslo: – For lite tid til pasientene hver dag

Statens helsetilsyn har konkludert med at helseforetaket har mangelfull kontroll med at rett blod blir overført til rett pasient, og at sykepleierne som var involvert, ikke ga forsvarlig helsehjelp.

Helsetilsynet har gitt sykepleierne en advarsel og bedt om at helseforetaket iverksetter nødvendige tiltak for å rette opp i forholdene.

– Dette er en svært alvorlig sak som vi beklager på det sterkeste. Prosedyrene som var etablert ved blodtransfusjon ble i dette tilfellet ikke fulgt. Vi har i ettertid rettet ekstra oppmerksomhet mot at rutinene etterleves. I løpet av 2018 innføres et elektronisk identitetssikringssystem ved blodtransfusjon som alle våre somatiske sykehus skal bruke og som også vil bidra til å øke pasientsikkerheten ved blodtransfusjon, skriver klinikkdirektør Stein-Are Agledal i en e-post til VG.

Leste du? Privatklinikken sa kvinnen hadde abortert - så fikk hun kontrabeskjed

Her kan du lese mer om