EN DØD, TO SKADET: 15 år gamle Even Warsla Meen omkom i høyspentulykken på Filipstad i februar i år. Blomster og lys ble lagt ned på stedet kort tid etterpå. Foto: Oda Leraan Skjetne / VG

Har funnet store feil på togområdet hvor 15-åring døde: – Vi har grunn til å ha en dårlig følelse

Bane Nor så etter feil og mangler på Filipstad mindre enn én måned før strømulykken hvor en ungdom døde og to ble alvorlig skadet – etter å ha tatt seg inn igjennom et hull i et gjerde. Bane Nor-ledelsen legger seg flat.

– Jeg har møtt de pårørende. Det sitter i, og kommer alltid til å sitte i. Vi kan ikke få beklaget nok til de pårørende, men det hjelper ikke, sier områdedirektør Lars Berge i Bane NOR Oslo/Øst.

– Det er ingen tvil, på bakgrunn av det vi har sett i vår egen rapport, at vi har en grunn til å ha en dårlig følelse, sier han.

les også

Bane NOR-rapport om tunnelulykke: Gjerdet var for lavt og området manglet skilt

Gikk gjennom hull i gjerdet

Søndag 24. februar omkom 15 -åringen Even Warsla Meen da han, sammen med kjæresten og bestevennen, tok seg inn i en tunnel ved jernbanelinjen på Filipstad i Oslo. Alle tre fikk strøm i seg, og de to andre ble sendt til sykehus med alvorlige skader.

En overvåkningsvideo fra et tog som sto parkert et stykke unna tunnelåpningen har nå gitt svar på hvordan ungdommene kom seg inn til toget. Den viser at de tre kom seg inn gjennom en hull i gjerdet helt inntil muren ved tunnelen.

Bane NOR opplyser til VG at de ikke vet hvor lenge dette hullet har vært der.

– Vi vet det er tettet ved flere anledninger, men kan ikke dokumentere når, sier Guttorm Moss, som er Bane Nors banesjef i Oslo.

ÅPENT VED MUREN: Dette er hullet som ungdommene ifølge Bane NOR tok seg igjennom. Bildet er tatt på ulykkeskvelden. Foto: Bane NOR

Ungdommene gikk så inn i tunnelen, hvor det sto to parkerte togsett under høyspentledninger med en spenning på 15.000 volt. Ifølge Bane Nors rapport klatret alle tre på vognene. Even (15) overlevde ikke strømskadene.

les også

– Ungdommene får ingen informasjon om at de er i livsfare

Vet ikke når gjerdet sist ble utbedret

Noen dager etter ulykken dokumenterte VG at gjerdet ved tunnelen på Filipstad på det laveste var 70 centimeter lavere enn Bane Nors eget tekniske regelverk tilsier.

VG så ingen varselskilt på denne gjerde-strekningen, som ligger nedenfor en ungdomsklubb.

I etterkant av ulykken stilte VG ved flere anledninger en rekke konkrete spørsmål knyttet til hvordan sikkerheten på Filipstad ble kontrollert og fulgt opp, uten å få svar.

VG har på nytt etterspurt dokumentert informasjon. Og nå svarer Bane NOR:

  • Siste visitasjon på området før ulykken var 31. januar i år, og det ble da ikke registrert noe informasjon om gjerder og skilting. Visitasjoner (hvor anlegg sjekkes visuelt for feil og mangler) gjøres månedlig.

MIDLERTIDIG: VG observerte etter ulykken et hull i gjerdet som var dekket av en stigelignende konstruksjon. Bane NOR opplyser nå til VG at dette var satt opp som «en midlertidig forsterkning». De sier videre at de ikke har informasjon om når dette hullet, som altså er et annet enn det ungdommene tok seg inn igjennom, ble oppdaget. De vet heller ikke noe om når det var planlagt å gjøre en skikkelig reparasjon. Foto: Kari Spets / VG

  • Siste gang det er dokumentert at gjerdene ble sjekket, er mars 2017, i forbindelse med en obligatorisk kontroll som gjøres hver 24. måned.
  • Bane NOR har ikke dokumentasjon på når gjerdehøyden sist var i henhold til regelverket.
  • Siste gang det ble rapportert om hull eller feil i gjerdet, var i oktober 2017.
  • Bane NOR kan ikke svare på når hull i gjerdet sist ble utbedret. De opplyser at hull i gjerder som oppdages blir tettet, men ikke tilstrekkelig dokumentert.

LANG TID: Snart fire måneder etter ulykken stiller flere representanter fra Bane NOR til intervju med VG. Fra venstre: Sverre Christensen (sikkerhetsrådgiver), Lars Berge (områdedirektør Oslo/Øst), Guttorm Moss (banesjef Oslo). Foto: Frode Hansen

– Vi har sett alle manglene vi har, og det er mange

Bane Nor har i forkant gitt VG innsyn i flere rapporter og risikoanalyser som går både direkte på Filipstad og generelt om hvordan sikkerhet for tredjeperson skal ivaretas.

– Gjentatte ganger står det at områder skal kontrolleres, at vedlikehold skal utføres, gjerder skal være intakte, riktige skilt skal brukes og være synlige – og dokumentasjon er viktig. Hva er det som har gått galt her?

– Hvordan dette ikke ble fanget opp er et spørsmål vi i etterkant også har stilt oss. Men det som er viktig for oss fremover, det er at vi klarer å ha gode nok fokusområder på hvor det er risiko, sier områdedirektør Berge i Bane NOR.

les også

Rektor etter tunnelulykken: – Elevene er opptatt av at livet er skjørt

Han forteller at de har gått over alle store hensettingsområder (områder hvor tog er parkert) i Norge.

– Vi har sett alle manglene vi har, og det er mange. Og vi retter opp i det som er feil.

les også

Tenåring døde strømulykke søndag. I denne saken måtte staten betale 10 millioner i erstatning

Skal få inn «friskt blikk»

Banesjef Moss forteller at det gjennomføres månedlige visitasjoner hvor visitører skal se etter feil og mangler. Nylig har områdedirektør Berge selv deltatt på slike.

– Det vi ser, er at jeg oppdager ting som de som går der til vanlig ikke ser. Da spør jeg: «Hvorfor i all verden har dere ikke sett det?» Det er litt av det vi tar selvkritikk på, de rutinene der, sier Berge.

I ulykkesrapporten er «rotasjon på personell for «friskt blikk» på områder et av tiltakene som blir nevnt.

FOR LAVT: Til tross for at Bane NOR har månedlige visitasjoner hvor man ser etter feil og mangler, ble ikke dette gjerdet utbedret. VG så etter ulykken ingen varselskilt på denne gjerde-strekningen, som ligger nedenfor en ungdomsklubb. Foto: TORE KRISTIANSEN / VG

Det dokumenteres at disse visitasjonene gjøres. Men, påpeker pressesjef Skarpen, noe man burde ha dokumentasjon på, mangler:

– Å ha skrevet ned «der er det hull i gjerdet, og nå er det reparert».

– Det blir sett på som en enkel jobb man bare fikser og går videre, legger banesjef Moss til.

– Men det gjerdet var jo ikke fikset i henhold til høyden. Når var det høyt nok?

– Det lurer vi også på. For det er ikke blitt avdekket – da hadde vi gjort noe med det, sier Moss.

Skulle varsle om lavt gjerde – rakk det ikke

les også

Even (15) omkom i strømulykken i Oslo: – Vi er ubeskrivelig lei oss

De trekker frem at planering av nabotomten, en ungdomsklubb, førte til at masse ble fylt inntil det nå lave gjerdet. De mener det skjedde i 2017.

I Bane NORs rapport etter ulykken er det omtalt at fyllingen ved gjerdet ved ungdomsklubben ble rapportert inn.

Banesjef Moss opplyser at en medarbeider hadde sett dette like før hendelsen, og at han hadde til hensikt å kontakte en nabo om det, men ikke rakk det.

Visitører må vite hva som er viktig

Områdedirektør Berge forteller at et av Bane NORs tiltak etter ulykken er å lage en sjekkliste som gjør jobben for visitørene som sjekker områdene lettere.

les også

Reagerer på rapport etter tunnelulykken i Oslo: – Egnet til å bagatellisere Bane NORs ansvar

– Det er ikke visitørenes feil, det er vi som må lage et bedre system. Når du skal gjøre visitasjon må du vite hva som er viktig på forskjellige områder.

– Hva er oppdraget deres på hensettingsområder?

– Det er å se på sikkerheten generelt, den tekniske standarden og gi feedback på det som er viktigst. Det er veldig mange ting som er lett å tydeliggjøre i etterkant, men har vi tydeliggjort det i forkant?

– At de skal se på skilt og gjerder?

– Ja, det er greit at du ser på skilt og gjerder, men ...

Berge trekker en sammenligning: Når man tar verneombudsrunder på et kontor, ender man etter hvert med bare å se på ovnene og glemmer å se på andre ting. Fordi det alltid har vært sånn.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder