HOLDER IKKE MÅL: I 2015 forklarte overlege Arnt E. Fiane hvilke rutiner de har og hvordan en organtransplantasjon skal gå for seg. Men hverken disse rutinene eller de nye hindrer kommunikasjonssvikt, slår Statens helsetilsyn fast. Foto: Frode Hansen VG

Helsetilsynet om donorsviktsaken: Ny sjekkliste ikke god nok

I 2015 sa lederen for hjerteavdelingen på Rikshospitalet at han var fornøyd med den nye sjekklisten. Nå innrømmer han at systemet er gammeldags.

ARTIKKELEN ER OVER TO ÅR GAMMEL

Statens helsetilsyn slår i sin granskning av donorsvikten høsten 2015 fast at heller ikke den nye sjekklisten til hjertekirurgisk avdeling på Rikshospitalet er god nok.

Bakgrunn: Får massiv refs etter donorsvikt

Sjekklisten kom på plass etter at en mann i 50-årene ble liggende et døgn uten hjerte fordi kirurgene trodde et donorhjerte var på vei – og tok dermed ut mannens hjerte.

Men donorhjertet var sendt til en pasient på et annet sykehus i Skandinavia, som på grunn av en såkalt «urgent call»-melding hadde forrang på hjertet. Det betyr at pasienten var så akutt syk at vedkommende ikke kunne vente.

Har du tips i saken? Kontakt Jenny-Linn Lohne og Silje Løvstad Thjømøe

Etter å ha vært koblet til en hjerte- og lungemaskin i ett døgn fikk mannen et nytt donorhjerte. På grunn av komplikasjoner døde han noen uker senere. Han etterlot seg samboer og to barn.

Les også: Meldte ikke at mannen døde til politiet

«Ikke egnet»

Da VG omtalte donorsviktsaken i desember 2015, kunne overlege og leder Arnt E. Fiane av hjertekirurgisk avdeling på Oslo universitetssykehus fortelle at avdelingen kort tid etter den fatale hendelsen innførte en ny sjekkliste.

Den nye sjekklisten inneholdt en såkalt «time out» – en pause før donorhjertet opereres ut – for å sjekke at alt er i rute med blant annet kirurg, donor, mottaker og transport.

Overlege om donorsvikten: – Har aldri skjedd før

Fiane sa den gangen at man alltid hadde foretatt en «time out», men at den tidligere ikke var skrevet ned. Han var derfor fornøyd med den nye sjekklisten, og mente den kunne hindre nye fatale feil.

Men Helsetilsynet er ikke enig. Ett og et halvt år senere er de knusende i sin granskningsrapport.

I tillegg til at de mener kommunikasjonen sviktet en rekke ganger i løpet, mener tilsynet at de nye retningslinjene ikke er gode nok:

«Statens helsetilsyn finner grunn til å bemerke at ordlyden som er valgt i den nye retningslinjen ikke er egnet for å sikre tydelig kommunikasjon rundt tildeling av organer. Generelle begrep som «alt er i rute», «hvor organet skal», «transport er ok» og «klinkende klart i uttaksteamet» er ikke egnet for å unngå misforståelser», skriver de i rapporten.

– Åpenbart ikke god nok

Da VG møter Fiane igjen på nyåret i 2017 sier han at de tar kritikken meget alvorlig. Samtidig påpeker overlegen at de nå benytter seg av nok en ny sjekkliste, der blant annet stillingsbeskrivelsene til de involverte og øvrige prosedyrer er bedre forklart.

– Vi har diskutert sjekklisten mye i fellesskap og gjort oppgraderinger som sikrer og forsterker kommunikasjonen. Helsetilsynet mente at retningslinjene våre var for muntlige, så dette er nå strammet opp samtidig som vi har lagt inn at det skal være dupliserte funksjoner. Tidligere har systemet vært bygd på telefonisk kontakt mellom kirurgen og koordinatoren, men i de nye retningslinjene er flere involverte, sier Fiane.

– Men hvordan forklarer du at dere igjen får kritikk når dere forsøker å rette opp etter en alvorlig hendelse?

– Vi jobber med en kulturendring, både i hvordan vi kommuniserer og samhandler. Gamle vaner er vonde å vende, og historisk sett har interessen for å sørge for skikkelig logistikk, sikkerhetssystemer og rutiner vært middels. Vi som jobber her er preget av en tradisjon, og den har åpenbart ikke vært god nok, sier Fiane.

– For ett år siden var du fornøyd med sjekklisten. Kunne dere ha sett svakhetene allerede da?

– Jo, det kan du si, men nå er det nok sånn at faglig sett er vi sterke mens vi stadig må utvikle og forbedre oss på kommunikasjon og logistikk. Sett i ettertid ser vi jo at dette var et veldig sårbart system, da misforståelser kunne oppstå mellom de to som snakket sammen på telefon.

Fremdeles gammeldags kommunikasjon

Kommunikasjonen foregår fremdeles over telefon under transplantasjoner.

– Vi har satt i gang arbeidet med å lage en elektronisk logg, ala en app, som da gir nøyaktig tidsangivelser samt en tidsplan, slik at vi også skriftlig har oversikt over hva som skjer. Dette vil også være en fordel for da kan alle teamene som jobber med transplantasjonen se hva som skjer, sier Fiane.

– Så det er på mange måter fremdeles nokså gammeldags?

– Ja. Kommunikasjonen foregår fremdeles over telefon. Men sjekklisten er betydelig mye bedre, sier Fiane og viser frem et skjema.

Arket med skjema er for transplantasjonskoordinatoren, som fyller ut tidspunkt, pasientinformasjon og hvilke organer og sykehus det gjelder. Her skal det også fylles ut klokkeslett for «time out».

– Ideelt sett skulle vi jo hatt dette elektronisk, men arbeidet med å se på dette er nå i gang.

– Men kan pasientene være trygge på at lignende hendelser ikke skjer igjen?

– Ja, det vil jeg absolutt si. Dette har rystet i grunnvollene våre, og jeg vil si vi er mer skjerpet enn noen gang. Vi har meget gode kirurger med høyt kvalifiserte og erfarne team rundt, og alle våre pasienter kan være trygge på at de får en god og riktig behandling.

OPERERT HER: Det var på Rikshospitalet, det eneste sykehuset som gjør hjertetransplantasjoner, at mannen ble liggende uten hjerte i et døgn i 2015. Foto: Frode Hansen VG

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder