Havarikommisjonen om Filipstad-ulykken: Manglene tenderer til å være grove

I februar i fjor omkom 15 gamle Even Warsla Meen da han fikk strøm i seg i en togtunnel på Filipstad i Oslo. Onsdag kom havarikommisjonens rapport. De ser svært alvorlig på hendelsen.

Søndag 24. februar i fjor omkom 15 -åringen Even Warsla Meen da han, sammen med kjæresten og bestevennen, tok seg inn i en tunnel ved jernbanelinjen på Filipstad i Oslo. Alle tre fikk strøm i seg, og de to andre ble sendt til sykehus med alvorlige skader.

Onsdag offentliggjøres Havarikommisjonens rapport. I den står følgende å lese:

• Undersøkelsen av områdesikringen viste at det var et område på ca. 30 meter av gjerdet ved Ruseløkka som ikke var i henhold til Bane NOR SFs tekniske regelverk.
• Det var et hull i gjerdet ved muren til Munkedamsbroen, og det eksisterende gjerdet var på det laveste 106 cm. Gjerdehøyden skal være 180 cm.

• Det var ikke skiltet «Adgang forbudt» i området fra Strupen og langs Ruseløkka fritidsklubb.
• Undersøkelsen viste at de hensatte togsettene og kulverten (tunnelen, journ.anm.) hadde vært uten tilsyn over lang tid, og var blitt benyttet som oppholdssted av uønskede personer.

VG har vært i kontakt med Bane NOR som kommer tilbake med kommentarer når de har fått lest igjennom rapporten.

– Burde ringt en bjelle

Avdelingsdirektør i Havarikommisjonens jernbaneavdeling, Kurt Olsen, sier til VG at dette ikke er en bra sak:

– Det er en dødsulykke, så vi ser svært alvorlig på det. Og to personer ble hardt skadd.

– Er det grove mangler?

– Det ingen tvil om at det er feil og mangler. De tenderer mot å være grove, sier Olsen.

– Ungdommene kom seg relativt lett inn på området. I tillegg tok de seg ganske lett opp på taket, selv om toget var definert som «ikke klatrevennlig».

Olsen sier at kommisjonen mener at det måtte være kjent at folk oppholdt seg der, blant annet fordi det lå soveposer og andre ting inne i tunnelen, samt utstyr for taggere.

– Vi stiller spørsmål ved om det ikke burde ringt en bjelle om at dette var utrygt. Det burde kunne reflekteres over om det kunne vært behov for ytterligere vakthold eller jevnlig tilsyn.

Politiets innstilling sendt til statsadvokaten

Politiet har etterforsket saken, og er sendt over til Oslo statsadvokatembeter.

– Saken er inne hos oss til avgjørelse, og vi venter å komme med en avgjørelse om ikke altfor lang tid, sier statsadvokat Jens Olav Sæter til VG.

Han vil ikke opplyse om hva politiet innstilte på, men sier de har gjort en god og omfattende etterforskning.

Evan Warsla Meens familie opplyser til VG at de ikke ønsker å uttale seg før Statsadvokatembetet har kommet med sin konklusjon.

To sikkerhetstilrådinger

Statens havarikommisjon for transport fremmer to sikkerhetstilrådinger i denne undersøkelsen. Disse retter seg mot:

• Å gjennomgå og sikre korrekt områdesikring for driftsbanegårder.
• Å risikovurdere materielltypenes klatrevennlighet med tanke på hensetting og behov for inspeksjon.

I rapporten står det: «Havarikommisjonen mener gjerdet ved fritidsklubben er et område som burde vært skiltet «Adgang forbudt».»

Og:

«Havarikommisjonen mener områder som dette bør ha en form for overvåkning for å sikre området mot ulovlig ferdsel, og for å hindre opphold og klatring med fare for strømgjennomgang.»

Samsvarer med Bane NORs egne funn

I en e-post til VG svarer Lars Berge, Områdedirektør i Bane NOR, at de vil ta rapporten til etterretning.

– Vi vil gå grundig gjennom den, og se på alle aspektene rundt den alvorlige og tragiske ulykken. Det vi allerede ser er at mange av funnene samsvarer med det vi selv fant i våre undersøkelser og som vi offentliggjorde i mai 2019.

Videre skriver hun at de allerede har satt i gang tiltak, og at de jobber videre med tiltak i Oslo og resten av landet.

– Vedlikehold av gjerder og skilting er en stor del av den jobben, slik at de som beveger seg i nærheten av slike områder, skal forstå farene de kan befinne seg i. Samtidig er vi ute på skoler for å komme i dialog med barn og unge, for å informere og forsøke å opplyse dem, for å unngå at slikt som dette skal skje igjen.

– Vi har grunn til å ha en dårlig følelse

I tunnelen sto det sto to parkerte togsett under høyspentledninger med en spenning på 15.000 volt. De tre ungdommene klatret på vognene og kom i berøring med kontaktledningsanlegget, ifølge Havarikommisjonens rapport.

I juni i fjor opplyste Bane NOR til VG at en overvåkningsvideo fra et tog som sto parkert et stykke unna tunnelåpningen hadde gitt svar på hvordan ungdommene kom seg inn til toget.

Den viste at de tre kom seg inn gjennom en hull i gjerdet helt inntil muren ved tunnelen. Bane NOR opplyste da at de ikke visste hvor lenge dette hullet har vært der.

Noen dager etter ulykken dokumenterte VG at gjerdet ved tunnelen på Filipstad på det laveste var om lag 70 centimeter lavere enn Bane Nors eget tekniske regelverk tilsier, som også Havarikommisjonen påpeker.

Også i Bane NORs egen ulykkesrapport, offentliggjort i mai i fjor, sto det at en 30 meter lang del av gjerdet var for lavt, og ikke i henhold til det tekniske regelverket.

Bane NORs kontroller har ikke vært så systematisk og dokumentert som ønsket, heter det i rapporten.

Områdedirektør Lars Berge i Bane NOR Oslo/Øst, sa følgende til VG i juni i fjor:

– Jeg har møtt de pårørende. Det sitter i, og kommer alltid til å sitte i. Vi kan ikke få beklaget nok til de pårørende, men det hjelper ikke.

– Det er ingen tvil, på bakgrunn av det vi har sett i vår egen rapport, at vi har en grunn til å ha en dårlig følelse, sier han.

Vet ikke når gjerdet sist ble utbedret

Dagen etter ulykken så VG ingen varselskilt på den lave gjerde-strekningen, som ligger nedenfor en ungdomsklubb.

24. april 2017 slo en intern Bane NOR-rapport fast at det måtte settes opp flere skilt, lett synlig, på Filipstad, inkludert «høyspenning livsfare» og «Farlig område. Adgang forbudt». Men rapporten ble ikke fulgt opp.

I etterkant av ulykken stilte VG ved flere anledninger en rekke konkrete spørsmål knyttet til hvordan sikkerheten på Filipstad ble kontrollert og fulgt opp, uten å få svar.

I juni i fjor svarte Bane NOR:

• Siste visitasjon på området før ulykken var 31. januar i år, og det ble da ikke registrert noe informasjon om gjerder og skilting. Visitasjoner (hvor anlegg sjekkes visuelt for feil og mangler) gjøres månedlig.
• Siste gang det er dokumentert at gjerdene ble sjekket, er mars 2017, i forbindelse med en obligatorisk kontroll som gjøres hver 24. måned.
• Bane NOR har ikke dokumentasjon på når gjerdehøyden sist var i henhold til regelverket.
• Siste gang det ble rapportert om hull eller feil i gjerdet, var i oktober 2017.
• Bane NOR kunne ikke svare på når hull i gjerdet sist ble utbedret. De opplyste at hull i gjerder som oppdages blir tettet, men ikke tilstrekkelig dokumentert.

Ungdommene vurderte klatringen som trygt

For publikum er det forbudt ved lov å oppholde seg på jernbanens område som ikke er beregnet for publikum.

«Bane NOR har et spesielt ansvar for å ivareta barn og andre personer som har redusert forståelse av risikoene i samfunnet, blant annet sporområder og fare for strømgjennomgang», står det i Havarikommisjonens rapport.

De har skrevet et eget kapittel om barn og unges forhold til farer ved å oppholde seg på toglinjer. Kommisjonen viser til en studie fra Storbritannia som viser at barna og ungdommene som ble intervjuet i liten grad oppfattet farene som var forbundet med å oppholde seg på det forbudte jernbaneområdet.

«I den grad de forsto at dette kunne være farlig, fant forskerne at de unge hadde liten eller ingen bevissthet om på hvilken måte dette gjaldt dem selv der og da.»

Rapporten fant også at det ikke var spenningssøking som var hovedgrunnen til opphold på eller ved jernbanespor:

«Snarere var grunnen at området representerte et sted de kunne oppholde seg, der de kunne være ute av syne for voksne.»

Havarikommisjonen opplyser at motivasjonen til de tre ungdommene for å oppholde seg i Filipstad-tunnelen var, slik det fremkommer i deres forklaring, i tråd med forskningen.

Ungdommene hadde en generell kunnskap om strøm i ledninger over tog, men kunnskapen ble ikke brukt til å gjøre en realistisk risikovurdering av egen atferd.

Området virket forlatt, og materiellet så ikke ut som om det var i drift. Dermed ble det vurdert som trygt å klatre på togsettet.

– Vi har sett alle manglene vi har, og det er mange

Bane NOR ga i fjor VG innsyn i flere rapporter og risikoanalyser som går både direkte på Filipstad og generelt om hvordan sikkerhet for tredjeperson skal ivaretas.

Gjentatte ganger sto det at områder skal kontrolleres, at vedlikehold skal utføres, gjerder skal være intakte, riktige skilt skal brukes og være synlige – og dokumentasjon er viktig.

– Hvordan dette ikke ble fanget opp er et spørsmål vi i etterkant også har stilt oss. Men det som er viktig for oss fremover, det er at vi klarer å ha gode nok fokusområder på hvor det er risiko, uttalte områdedirektør Berge i Bane NOR i intervjuet i fjor.