DØDE: En mann i 50-årene, bosatt i en omsorgsbolig i Færder kommune i Vestfold, døde etter bad i glovarmt vann. Foto: Gisle Oddstad

Utvider tilsynssak etter bade-dødsfall

Fylkeslegen i Vestfold og Telemark vil granske om det er en sammenheng mellom hendelsen der en beboer døde etter å ha blitt badet i glovarmt vann og en tilsynssak om «svikt og vold» ved samme omsorgsbolig i 2017.

Den samme institusjonen der en mann i 50-årene ble badet i glovarmt vann og senere døde, har tidligere vært i fokus for en omsorgssvikt mot en annen beboer.

les også

Færder kommune innfører strakstiltak etter dødsfall

I rapporten fra 2017 kommer det frem at en beboer «kan ha vært utsatt for svikt og vold», og at kompetansen og bemanningen i tjenesten ikke var god nok.

VG har fått innsyn i rapporten som viser at kommunen brøt kravene til forsvarlig helsehjelp i 2017. Fylkeslege Jan-Arne Hunnestad opplyser til VG at saken skal ses i sammenheng med den siste hendelsen, fra søndag 24. februar.

I etterkant av ulykken under bading ved omsorgsboligen, døde mannen av skadene fire dager senere på Haukeland sykehus i Bergen. Politiet etterforsker nå om pleieren har kjent på vannet, før mannen ble heist ned i det og ble kraftig forbrent.

– Vi kommer til å ta med den andre tilsynssaken i betraktningen i vår nye tilsynssak, forteller Hunnestad og legger til:

– Den gang var det snakk om bruddskader. Det er jo sånt som kan skje, men noen av skadene kan tyde på at personalet i beste fall ikke var godt nok opplært.

Boligen lå den gang under Nøtterøy kommune, som siden er blitt slått sammen med Tjøme under det nye navnet Færder kommune. Men det er snakk om samme omsorgsbolig bekrefter fylkeslegen.

Manglende kompetanse

I rapporten fra Helsetilsynet fra 2017 kommer det frem at omsorgstjenesten i kommunen den gang i stor grad ble utøvet av assistenter, og at ansatte har uttrykt bekymring for kompetansenivået og bemanningsnivået i kommunen.

Likevel finnes det ikke «spor av at disse forholdene er dokumentert i kommunens avvikssystem», slik loven tilsier. Rapporten konkluderer med at oppfølgingen av beboeren i 2017 var mangelfull og kompetansen blant de ansatte ikke var tilstrekkelig.

«Skadeomfanget av hendelsen er vurdert som alvorlig og har medført store smerter for tjenestemottager. Det er svært alvorlig at XX har pådratt seg XX uten at ansatte kan redegjøre for hva som har skjedd», står det i rapporten.

Fylkeslegen skriver i sin konklusjon at de ikke har funnet grunnlag for å vurdere enkeltpersonell i kommunene, men at kommunen har brutt kravene til forsvarlig tjenester og journalføring i perioden mai 2016 til februar 2017.

Vedgår svikt

Toril Eeg, rådmann i Færder kommune, sier til VG at kommunen aktivt har bedt om et nytt tilsyn, og at hun ikke har noen formening om at de to sakene ses i sammenheng av Fylkeslegen.

– Jeg er kjent med tilsynssaken fra 2017. Det førte til at en beboer ble flyttet til et høyere omsorgsnivå, og til at flere ressurser i form av fagkompetanse og fagkoordinator ble tilført omsorgsboligen, sier Eeg.

Avviksmeldingen som Færder har sendt om den nye hendelsen, beskriver kommunens egen oppsummering av hva som skjedde:

«Søndag formiddag, 24.2, hjelper en ansatt en beboer med bading. Temperaturen på badevannet er altfor høyt når beboeren, som sitter i seil, blir heist ned i badevannet», står det i rapporten.

Ifølge meldingen kartlegger og ettermonterer nå kommunen temperaturlås i alle badekar i kommunens boliger og omsorgsboliger. I omsorgsboligen som hendelsen skjedde i, var det en temperatursperre som kunne overstyres.

– Det var en temperatursperre som må trykkes inn for å øke varmen, sier Toril Eeg, rådmann i Færder kommune til VG.

Ifølge avviksmeldingen var boligen fullt bemannet søndagen da den siste hendelsen skjedde.

«Boligen var på den aktuelle vakten tilfredsstillende bemannet. Alle som var planlagt på jobb var til stede og medarbeiderne som arbeidet i helgen var erfarne», fremgår det av meldingen.

Den ansatte som var involvert i den tragiske hendelsen er tatt ut av tjeneste.

Her kan du lese mer om

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder