TRIPPELDRAP: Tre mennesker ble drept på Valdresekpressen i november 2013.
TRIPPELDRAP: Tre mennesker ble drept på Valdresekpressen i november 2013. Foto: Frode Hansen VG

VG avslører: POD fulgte ikke opp pålegg etter trippeldrap

INNENRIKS

Etter trippeldrapet på Valdresekspressen ble Politidirektoratet pålagt å lage en konkret plan for å bedre samarbeidet mellom politi, brann og helse. Snart fire år etter tragedien, er arbeidet knapt påbegynt.

Publisert: Oppdatert: 15.06.17 21:40

Det ble avdekket store og alvorlige mangler i nødetatenes arbeid da tre mennesker ble brutalt drept på Valdresekspressen i november 2013. Tre og et halvt år senere har Politidirektoratet (POD) fortsatt ikke fulgt opp det viktigste tiltaket de ble pålagt for å hindre liknende svikt.

Dette til tross for at POD ble gitt et detaljert mandat i mars 2016 med en eksakt tidsfrist for innføring av «nasjonale trippelvarslingsrutiner» for nødetatene politi, brann og helse.

VG kan i dag avsløre hvordan POD har håndtert sitt oppdrag:

• Fra 9. mars 2016 og til dags dato er det ikke avholdt et eneste møte eller produsert et eneste dokument angående nasjonale trippelvarslingsrutiner.

• Det første møtet i PODs arbeidsgruppe blir avholdt først 24. august i år - åtte måneder etter at arbeidet skulle vært ferdigstilt.

• Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), som var prosjekteier, sier til VG at de ikke har sett noen grunn til å «mase» på POD for å få dette gjennomført.

Kommentar: Trippelvaksinert mot endring og handling

Trippeldrap

Det skjer trippelvarsling i alle store ulykker eller hendelser i Norge i dag. Men i etterkant av drapene på Valdresekspressen fikk POD i oppdrag å utbedre rutinene for trippelvarsling, for å sikre at alle de involverte blålys-etatene har en fast oppskrift for hvordan de skal samarbeide og dele informasjon for å gi raskest og best mulig hjelp.

Slik skal man unngå at livsviktig informasjon går tapt mellom brann, helse og politi.

Oppdraget ble betegnet som viktig:

«Felles sambandsregler definerer trippelvarsling overordnet. Det er imidlertid behov for en nasjonal prosedyre for trippelvarsling gjeldende på tvers av etater og geografiske enheter», står det i mandatet som POD skulle ha levert på innen januar i år.

Men når POD faktisk vil sørge for at landets nødetater får nye «nasjonale trippelvarslingsrutiner» er fremdeles helt i det blå.

Tre ble drept

Valdresekspressen var på vei fra Vestlandet til hovedstaden 4. november 2013, da den like etter klokken 17.00 bråstoppet ved Holsbruvannet i Årdal kommune.

Peter Roy Paul Beak fra Sør-Sudan skulle utvises fra Norge neste dag. Ombord i bussen gikk han på brutalt vis gått til angrep på sine medpassasjerer. Bussjåfør Arve Kvernhaug (55) og passasjerene Brahim Khoya (53) og Margaret Molland Sanden (19) ble drept med slagvåpen og kniv.

Drapene kunne trolig ikke ha blitt avverget, konkluderte granskningsrapporten som kom fire måneder senere.

Men den samme rapporten avslørte også store og alvorlige mangler i samarbeidet mellom de tre nødetatene. Avgjørende informasjon hadde gått tapt mellom AMK-sentralen, brannvesenet og politiet.

Først på stedet

– Det gikk fryktelig sent. Jeg følte at meldingen om hvor dramatisk det var aldri nådde helt frem. Da det ble varslet om full alarm, så gikk det fryktelig lang tid før vi opplevde at noen tok tilstrekkelig tak i det, sier Geir Kjørum til VG.

Han satt i den første bilen som kom til stedet der bussen hadde kjørt av veien, sammen med en kollega. De to var på vei fra Oslo til Sogndal da de ble vitner til det de først trodde var en ulykke – men som skulle vise seg å være trippeldrap.

– Den frykten vi hadde fra vi skjønte at dette var noe mer enn en ulykke… det ble et ganske langt tidsvindu, sier Kjørum.

De varslet om hendelsen omtrent kvart over fem, og klokken ble over halv syv før politiet var på stedet.

– Det er lenge å sitte i en bil. Da kom jo tankene. Har han gått ut av bussen? Forflytter han seg? Vi visste ikke at det var kniv og hammer han hadde. Vi visste bare at han var bevæpnet.

Pågrepet av brannmenn

Det var lokale brannfolk som tilslutt fikk overmannet drapsmannen på Valdresekspressen. Politiet ankom åstedet først etter halvannen time. Da hadde de først valg feil vei opp på fjellet.

Beskjeden om at gjerningsmannen var bevæpnet ble ikke kommunisert tidsnok fra AMK-sentralen, så politiet måtte i tillegg snu for å hente våpen.

Kritikken mot nødetatene var knusende etter trippeldrapet. 13. mai 2014, knappe to måneder etter at granskningsrapporten forelå, ville daværende justisminister Anders Anundsen ha handling. Anundsen kalte inn Helse- og omsorgsdepartementet, Politidirektoratet, Direktoratet for samfunnssikkerhet- og beredskap (DSB) og Hovedredningssentralen til et møte i Justisdepartementet.

«Jeg er svært opptatt av at samhandlingen mellom nødetatene under større hendelser er god», presiserte Anundsen i innkallingen

DSB fikk i oppdrag å lede en tverrfaglig arbeidsgruppe som skulle «sørge for at det blir gjennomført forbedringstiltak i og på tvers av de berørte virksomhetene».

Granskningsrapporten hadde pekt på elleve punkter for forbedringer. I arbeidsgruppen ledet av DSB ble dette skrellet ned til fire punkter. Trippelvarsling fikk høyeste prioritet.

Årsaken var enkel: «Det får store konsekvenser dersom hendelser som krever trippelvarsling ikke håndteres optimalt», konkluderte arbeidsgruppen - og omtalte det hele som nødmeldingstjenestens «ryggrad».

I den opprinnelige planen skulle trippelvarslingsrutinene være klare til å bli innført allerede sommeren 2015. Men først i 2016 ble et endelig mandat utarbeidet og gitt til POD.

Klart mandat

Det var naturlig at nettopp Politidirektoratet skulle lede arbeidet med trippelvarsling videre, og mandatet var klart: De skulle levere en nasjonal prosedyre for trippelvarsling som skulle være «sluttført, klart til godkjenning og implementering» innen 15. januar 2017.

I mandatet til POD anbefales det «at man i den videre prosessen bygger videre på erfaringene som er gjort rundt arbeidet med dette feltet blant annet i Vestviken».

Med Vestviken vises det til Drammen, der de tre blålys-etatene har vært samlokalisert siden 2010. VG har tidligere avslørt hvordan Politidirektoratet brått bestemte å nedlegge SAMLOK i Drammen - til tross for at både storting og regjering hadde utpekt dette som selve konseptet for fremtidens nødsentraler i Norge.

I Drammen utarbeidet de rutiner for trippelvarsling tilbake i 2013. De har ikke blitt kontaktet av POD angående dette, bekrefter Lise-Mette Lindland som er avdelingssjef for AMK Vestre Viken.

– Hva er din kommentar til at dette ikke har skjedd?

– Dette er tragisk! Signaleffektene på dette er store. Dette sier veldig mye om prioriteringene til POD, og ikke minst ønsket om å forbedre samhandling mellom nødetatene, sier Lindland.

– Valdresekspressen er bare en av mange trippelvarslingshendelser som vi glapp på. Jeg er redd vi i Norge glipper på slike hendelser nesten daglig, sier Hilde Fredriksen Rikheim, som er rådgiver kvalitet og helsefag ved AMK Vestre Viken i Drammen.

I en epost til VG skriver seksjonssjef Jørn Schjeldrup at POD er orientert om arbeidet ved SAMLOK Drammen via presentasjoner i ulike sammenhenger, og at de har snakket med en politirepresentant om mulig deltakelse i arbeidsgruppen.

Videre skriver Schjeldrup at de har en trippelvarslingsrutiner i Norge i dag, gjennom sambandsreglemtentet for nødetatene. Dette ble imidlertid innført hele tre år før POD fikk et særskilt mandat om å utarbeide forbedrede nasjonale trippelvarslingsrutiner.

Første møte i august

– Det arbeidet som det stilles spørsmål om dreier seg om en nasjonal prosedyre som skal ytterligere forbedre det regelverket som allerede er i bruk, skriver Schjeldrup.

I mandatet til POD understrekes det hvor viktig dette arbeidet er:

«Det forventes at en nasjonal prosedyre for trippelvarsling vil gi gevinster på flere nivåer. På samfunnsnivå forventes det at nødstilte skal få hjelp raskere. Bedre informasjonsdeling vil kunne bidra til mer effektiv håndtering av hendelser gjennom at man i større grad vil kunne oppnå å sende rett ressurs til rett tid».

VG har stilt POD en rekke spørsmål om hvem som leder arbeidsgruppen i POD, hvor mange møter som er avholdt og når nasjonale trippelvarslingsrutiner vil være på plass.

– Våre tre direktorat har flere parallelle prosesser, og utfordringer med ressurssetting av disse. Arbeidsgruppen skal ha første møte 24. august 2017. Vi beklager selvsagt at vi ikke har startet dette arbeidet, men må samtidig være tydelig på at det allerede er rutiner for trippelvarsling på plass som brukes hver dag. Derfor kan det ikke skapes et inntrykk av at det ikke er velfungerende trippelvarslingsrutiner på plass. Den nasjonal prosedyren vi skal arbeide med skal ytterligere forbedre det regelverket som allerede er i bruk, sier skriver Schjelderup.

Det var Direktoratet for samfunnssikkerhet- og beredskap (DSB) som var prosjekteier for forbedringsarbeidet som skulle gjøres etter tragedien på Valdresekspressen.

VG har i to dager forsøkt å få et intervju med prosjekteier Anne Rygh Pedersen og direktør Cecilie Daae. I en ti-minutters telefonsamtale med VG bekrefter de at alle tidsfrister er brutt.

– Er det bra eller dårlig, etter DSBs oppfatning?

- Nei, det er ikke bra at den tidsfristen vi selv ga oss ikke er oppfylt. Det er ikke bra, sier Rygh Pedersen

– Hva er det som har skjedd her?

– Det har for så vidt ikke skjedd noe, som du ser. Vi har vært i dialog underveis.

– Men PODs arbeidsgruppe har aldri arbeidet. Ifølge POD skal denne arbeidsgruppen ha sitt første måned den 24. august?

– Ja, det er riktig.

– Er ikke det svært uheldig?

– Det er i hvert fall sånn at det var ikke sånn vi hadde planlagt det. Vi forholder oss selvsagt til den som har tatt ansvaret for den oppgaven. Vi har hver våre oppdrag knyttet til den videre oppfølgingen. Direktoratene har mange oppdrag knyttet til både Nærpolitireformen og andre store oppdrag. Det er en krevende ressurssituasjon, som gjør at vi har forståelse for at POD har mange andre utfordrende oppgaver, sier Rygh Pedersen.

– Har ikke maset

– Og i og med at det faktisk finnes en oppegående rutine knyttet til sambandsreglementet, har ikke vi skrevet brev og maset om at dette arbeidet skulle igangsettes. Vi har tenkt at dette håndterer POD, sier Rygh Pedersen.

Cecilie Daae, som er toppsjef i DSB, sier følgende.

– Vi oppfatter jo at det er en systematikk som vi har etablert. Så det tror jeg vil være mitt svar i forhold til den utfordringen vi ser her litt her alle sammen, at her har vi ikke holdt de fristene vi selv har satt for et arbeid som vi selv synes er høyt prioritert, og det er selvfølgelig en uønsket situasjon sett fra mitt ståsted som øverste sjef.

Geir Kjørum, som var første mann på stedet da tragedien skjedde, er svært kritisk til myndighetenes evne til å følge opp og lære av tragedien.

– Etter hva jeg har registrert selv så er det veldig, veldig lite som har skjedd, sier han.

Tre og et halvt år etter at han havnet midt i dramaet ved Holsbruvannet tenker han fremdeles ofte på det som skjedde. Han har blitt mer på vakt, ser seg oftere over skulderen.

– Hvis det er viktigere hvem som skal sitte med makten enn å få gjennomført endringer til det bedre, så er det fryktelig trist, sier han.

– Det må være forferdelig for alle de som er direkte rammet av 22.juli og Valdresekspressen – eller andre dramatiske hendelser – å se at det har skjedd så lite, sier han.

Justisdepartementet hadde torsdag ikke anledning til å kommentere saken.

Her kan du lese mer om