UFORSVARLIG BEHANDLING: Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har konkludert med at Sykehuset Levanger ga en kvinnelig pasient uforsvarlig behandling da hun skulle opereres. Foto: Johan Arnt Nesgård, Trønder-Avisa

Sykehus opererte feil kne på pasient - får kritikk av Helsetilsynet

Kvinnen hadde falt fra en gardintrapp, og skulle operere venstre kne. Da hun våknet fra narkosen var begge knærne åpnet.

ARTIKKELEN ER OVER TO ÅR GAMMEL

Etter åtte måneders saksbehandling har Helsetilsynet i Nord-Trøndelag konkludert med at en kvinnelig pasient fikk uforsvarlig behandling ved Sykehuset Levanger.

Våren 2016 ble hun operert i feil kne, skriver Trønder-Avisa.

Kvinnen skrev klagebrev til fylkeslegen i dagene etter operasjonen, der hun forteller at det riktige kneet ble undersøkt og merket opp før operasjonen.

Har du lest: Opererte fotballkeeper i feil kne.

Likevel gikk det galt.

«På operasjonsbordet ble feil kne tatt. Høyre kne ble åpnet opp og sett inni før legen oppdaget at dette var feil kne. I ettertid har jeg hatt store smerter i det feilopererte kneet, og det viser seg at menisken er blitt ødelagt. Jeg hadde ingen plager forut for operasjonen», skriver kvinnen i klagebrevet.

Knebytte etter lunsj

Fylkeslegen opprettet tilsynssak mot Sykehuset Levanger og innhentet dokumentasjon fra de involverte i saken.

Overlegen som sto ansvarlig for operasjonen skriver at det venstre kneet var merket med svart tusj, men på tross av dette ble høyre kne vasket og dekket sterilt etter at pasienten var lagt i narkose.

Les også: Beruset kirurg opererte pasient

«Feilen ble ikke avdekket ved operasjonsteamets felles gjennomgang av sjekklisten, hvor ett punkt omfatter hvilken side som skal opereres», skriver overlegen – som mener inngrepet ble avsluttet maksimalt to minutter etter at det ble startet.

«Etter dette ble venstre kne vasket og dekket og operert, som planlagt», skriver overlegen.

En operasjonssykepleier har også uttalt seg i saken. Hun beskriver at teamet denne dagen hadde operasjonsdag med såkalt «Fast track», og at det kun gikk i kne-artroskopi.

«På morgenen snakket vi om at alle før lunsj skulle opereres på høyre kne, og etter lunsj på venstre», skriver sykepleieren.

Dagens fjerde pasient ble strøket fra listen, og dermed ble nummer fem flyttet fram før lunsj.

«Likevel snakket vi om, og var bevisst på, at neste pasient skulle opereres på motsatt side, i forhold til de tre første.»

Les også: Haukeland kreftopererte kvinne på feil side

Beklagelig hendelse

Feilen oppsto da spesialstøtten som beinet blir lagt i, ikke ble flyttet over på motsatt side.

«Ortoped starter operasjon, men ser fort at kneet er ok. Jeg sjekker om riktig kne opereres, noe det dessverre ikke var. (…) En svært ubehagelig og beklagelig hendelse for alle parter», skriver sykepleieren.

En annen operasjonssykepleier og en anestesisykepleier har bekreftet hendelsesforløpet.

Sistnevnte beskriver at hun «raste fort nedover sjekklisten», og bare «krysset av for svaret kirurgen ga oss, uten å se ned på det aktuelle kneet og gjøre meg tanker om dette er riktig».

Les også: Sykehuset fant mulig kreft – sa ikke fra til pasienten

«Det ble en veldig sjokkartet situasjon, og vi snakket mye om at dette måtte gjøres på en skikkelig og ryddig måte etterpå – med melding og informasjon», skriver anestesisykepleieren.

Avdelingsoverlege Elisabeth Strugstad har i brev til fylkesmannen bekreftet at det er skrevet avviksmelding om hendelsen, og at det i etterkant av dette er foretatt endringer i sjekklisten for «Trygg kirurgi».

Fylkeslege Marit Kverkild, som også fungerer som fylkesmann og helsetilsyn i Nord-Trøndelag, mener det er to grunner til at feilen kunne skje. Den første feilen var at man ikke sjekket om operasjonsfeltet var merket. Den andre feilen var at merkingen ikke ble sjekket før området ble sterilt tildekket og operasjon igangsatt, ifølge vedtaket fra Fylkesmannen.

Fylkesmannen konkluderer med at sjekkliste for Trygg kirurgi ikke ble fulgt, at det skjedde følgefeil og at pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp.

Helse Nord- Trøndelag skal etter hendelsen ha endret sjekklisten. Hvilken side som skal opereres er nå eget punkt i sjekklisten.

Kommunikasjonssjef Svein H. Karlsen i Helse Nord-Trøndelag sier til VG at han ikke har anledning til å kommentere saken fredag kveld.

Ikke første gang

Det er ikke første gang Levanger sykehus opererer noen i feil kne. I 2011 måtte sykehuset beklage etter at en pasient som ble lagt i narkose ikke hadde anledning til å reagere da operasjonssykepleierne gjorde klart til et inngrep i det høyre kneet.

Et par uker etter tabbeoperasjonen fikk pasienten store smerter i det feilopererte kneet. Det viste seg at det hadde gått infeksjon i kneet, som hovnet kraftig opp, skriver Aftenposten.

– Det er jo nesten litt Donald Duck over dette. Jeg er født med godt humør, og må ta det med litt galgenhumor, sa den 59 år gamle pasienten til Trønder-Avisa den gang.

Mannen måtte være på sykehuset i seks uker før det ble fem uker på penicillin. Pasienten syntes det var synd at han ble dårligere i den foten som ble operert, som han aldri hadde hatt plager med, enn den foten som opprinnelig var meniskskadet.

Helsetilsynet mente også da at det var svært kritikkverdig at rutiner ikke ble fulgt.

– Denne feilen har gjort at vi har ekstra fokus på slike rutiner, og en slik hendelse fører til økt årvåkenhet, sa den gang fungerende leder Paul Fuglesang ved ortopedisk avdeling.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder