SKREVET UT: Even (38) ble skrevet ut fra behandling på Seksjon Askøy 3. april i fjor. Samme måned tok han sitt eget liv. Foto: PRIVAT

Helse Bergen sa de skulle analysere Evens dødsfall – det skjedde ikke

Statens helsetilsyn trodde Helse Bergen skulle lage en hendelsesanalyse etter Evens (34) dødsfall. Nå sier sykehuset at den aldri ble laget.

Av 

Ronny Berg

Publisert:

Lørdag fortalte VG historien om Even (34) og flere andre pasienter som ble skrevet ut fra rusbehandling på Seksjon Askøy i Bergen i mars og april i fjor.

Nå kan VG avsløre at Helse Bergen har gitt flere uriktige opplysninger til tilsynsmyndighetene om hva som skjedde etter at Even forlot behandlingsinstitusjonen.

29. april i fjor tok han sitt eget liv.

MISTET SØNNEN: Lisbeth er svært kritisk til Helse Bergen. Foto: Espen Rasmussen

I mai i fjor varslet Helse Bergen Statens helsetilsyn om dødsfallet. I en telefonsamtale med Helsetilsynet oppga en leder i helseforetaket at Even ble fulgt opp av en ruskonsulent i hjemkommunen etter utskrivelsen.

Askvoll kommune har ingen ruskonsulenter, opplyser kommunens NAV-leder til VG.

I den samme samtalen fortalte også Helse Bergen at de hadde iverksatt en gjennomgang av rutinene for sending av henvisninger.

«De vil utarbeide en hendelsesanalyse i Synergi», noterte Helsetilsynet i et dokument.

– Opplysningen bygger på mottatt informasjon fra Helse Bergen, sier Morten Venberget, Fagsjef ved Avdeling for varsler og operativt tilsyn ved Statens helsetilsyn.

En hendelsesanalyse er et skriftlig dokument som kartlegger hva som har skjedd og presenterer konkrete forbedringstiltak.

les også

Tilsynssvikten

Helsetilsynet: Uheldig og alvorlig

VG ba Helse Bergen om innsyn i hendelsesanalysen 1. mars i år. Helse Bergen svarte da i en e-post at den ikke finnes:

«I etterkant av saken ble det arbeidet med tiltak som skal forhindre lignende saker i fremtiden. Det ble imidlertid ikke utarbeidet en hendelsesanalyse

For Venberget i Helsetilsynet er dette ukjent:

– Vi baserer oss på at opplysninger vi får er korrekte og sanne, sier han.

Venberget kan ikke utelukke at personen fra Helse Bergen, som informerte Helsetilsynet om dødsfallet kan ha fått oppgitt feil informasjon eller misforstått.

– Men det er i høyeste grad uheldig og alvorlig, sier han.

ALVORLIG: Fagsjef Morten Venberget i Helsetilsynet sier han fikk uriktig informasjon fra Helse Bergen. Foto: Privat

Helse Bergen har ikke svart VG på hvorfor de ikke utarbeidet en hendelsesanalyse, som de sa til Helsetilsynet.

Da VG klaget på at det ikke ble gitt innsyn i sykehusets dokumenter i saken, svarte de derimot Helse- og omsorgsdepartementet:

« ... Helse Bergen bestrider antydningen om at det var en forsømmelse å ikke gjennomføre en hendelsesanalyse i denne saken

Til VG sier Venberget i Helsetilsynet at han synes Helse Bergen burde utarbeidet en hendelsesanalyse.

Kommunen ble ikke varslet

I telefonsamtalen med Statens helsetilsyn 28. mai i fjor oppga den ansatte i Helse Bergen at «pasienten fikk oppfølging av ruskonsulent i hjemkommunen».

Til VG opplyser NAV-leder i Askvoll kommune, Åse Rivedal Solheim, at de ikke har ruskonsulenter i kommunen.

– Vi har en sosionom med videreutdanning i rusarbeid, men ingen ansatte med tittel ruskonsulent, sier Solheim.

Hun poengterer at NAV Askvoll likevel har et ansvar for å følge opp mennesker med rusutfordringer.

Helsespørsmål henvises til fastlegen eller spesialisthelsetjenesten i Førde.

– Hvis det var noe vi kunne hjulpet denne pasienten med, skulle vi blitt varslet om det fra Helse Bergen – før utskrivelsen. Det ble vi ikke, sier Solheim.

PÅ GRAVEN: Moren Lisbeth og søsteren Elise ved gravsteinen til Even. Foto: Espen Rasmussen

Fastlegen til Even fikk elektronisk beskjed om at Even ble skrevet ut en dag før han kom hjem.

– Men ingen fra Seksjon Askøy tok kontakt, med beskjed om at han skulle ha ekstra tilsyn eller oppfølging fra meg eller andre i kommunen, sier fastlege Maret Krannich til VG.

Ifølge spesialisthelsetjenesteloven skal kommunen varsles før pasienten skrives ut, hvis det vurderes at pasienten er i behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

– Har Helse Bergen brutt spesialisthelsetjenteloven?

– Det kan jeg ikke kan kommentere nå, sier seksjonssjef Sjur Lehmann hos Statsforvalteren i Vestland til VG.

Tilsynssak etter ni måneder

Statsforvalteren fikk saken oversendt fra Statens helsetilsyn i juni i fjor – med opplysninger om at Even fikk oppfølging av ruskonsulent i kommunen og at Helse Bergen ville utarbeide en hendelsesanalyse.

– Vi baserte oss på at opplysningene som Helse Bergen oppga i varselet var korrekte. Det er de også pliktig til ifølge loven, sier Lehmann.

De valgte ikke å opprette tilsynssak.

Etter at VG kontaktet statsforvalteren om saken i slutten av februar i år, valgte de likevel å opprette tilsynssak mot Helse Bergen.

VG avslørte søndag at ett av tre varsler fra sykehusene aldri blir undersøkt grundig av tilsynsmyndighetene.

Helse Bergen: Verst tenkelig utfall

Helseforetaket ønsker ikke å svare VG på om Helsetilsynet og statsforvalteren kan ha blitt forledet av informasjonen de ga dem.

Et innsyn VG har fått i Helse Bergens egen avviksmelding, viser at helseforetaket internt omtaler utskrivelsen av Even slik: «Rutiner knyttet til utskriving bare delvis var fulgt

I etterkant har ikke Helse Bergen funnet spor av skriftlig eller muntlig kontakt mellom behandlere på Seksjon Askøy og hjemkommunen til Even før eller etter utskrivelsen.

Hvorfor sa de ikke det til Statens helsetilsyn da de varslet om dødsfallet?

– Siden vi er under tilsyn i denne saken, er det ikke riktig av oss å kommentere detaljer i mediene nå. Vi avventer statsforvalteren sin konklusjon i saken, sier avdelingsoverlege Hege Tønnesen på vegne av Avdeling for rusmedisin.

12 dager tok det før Seksjon Askøy sendte psykologhenvisning til Helse Førde etter utskrivelsen av Even.

I sitt eget avvikssystem skriver Helse Bergen:

«Årsaksforklaring ser ut til å være at det har oppstått en forglemmelse

Tønnesen skriver i en generell uttalelse til VG:

Dette er en tragisk sak med verst tenkelig utfall. Vi har stor medfølelse med de etterlatte og forstår at de stiller spørsmål. Siden vi er under tilsyn i denne saken, er det ikke riktig av oss å kommentere detaljer i mediene nå.

Vi tar hendelsen på største alvor og har gått grundig gjennom alt som skjedde i tilknytning til utskrivelsen. Den interne gjennomgangen viser at det kan ha vært brudd på interne utskrivelsesprosedyrer.

Publisert:

Mer om

Sykehusvarslene

Helse Bergen

Statens helsetilsyn

Rusbehandling

De utsatte

Flere artikler

  1. Tilsynssvikten

  2. Helse Bergen gransker egne rusutskrivelser

  3. Åpnet coronaavdeling for rusavhengige – har ikke hatt én pasient

  4. Helse Bergen snur om rusutskrivelser: Nå skal alle kontaktes

  5. Helsepolitikere om tilsynssvikten: Uakseptabelt

Fra andre aviser

  1. Fylkeslegen gransker dødsfall etter mandeloperasjon

    Bergens Tidende
  2. – Det er dessverre slik at dette viruset ikke kjenner verken lande- eller kommunegrenser

    Bergens Tidende
  3. OUS får krass kritikk av statsforvalteren. Sykehusdirektøren lover å ta grep.

    Aftenposten
  4. Familien var skeptisk til den nye vergen. Så begynte gjenstander fra «Dagnys» hus å dukke opp på Finn.

    Bergens Tidende
  5. Familien var skeptisk til den nye vergen. Så begynte gjenstander fra «Dagnys» hus å dukke opp på Finn.

    Aftenposten
  6. Du kan spare liv fra bak et skrivebord. Bare spør Helga Arianson (65).

    Bergens Tidende

VG Rabattkoder

Et kommersielt samarbeid med kickback.no