BEKYMRET: Assisterende fylkeslege Sissel Helene Bergaust er bekymret for tilstanden på Kongsvinger sykehus.

BEKYMRET: Assisterende fylkeslege Sissel Helene Bergaust er bekymret for tilstanden på Kongsvinger sykehus. Foto: Linn Cathrin Olsen VG

Fylkeslege bekymret for Kongsvinger sykehus etter nytt dødsfall

Det sviktet i flere ledd da en pasient ved Kongsvinger sykehus døde dagen etter en operasjon. Sykehusleder og fylkeslege er bekymret for situasjonen på sykehuset.

Geir Molnes
ARTIKKELEN ER OVER TO ÅR GAMMEL

I fjor skrev Dagbladet om at nærmere 60 prosent av dødsfallene ved sykehuset kunne vært forebygget, ifølge en analyse utført ved sykehuset.

VG har fått innsyn i en ny tilsynssak som avdekker omfattende svikt ved sykehuset: En pasient døde dagen etter en operasjon som normalt ikke innebærer høy risiko.

– Etter gjennomgangen som ble lagt frem i fjor har vi sett grunn til å følge opp sykehuset på Kongsvinger. Denne saken viser at det fortsatt er nødvendig, sier assisterende fylkeslege Sissel Helene Bergaust til VG.

Sykehus med millionunderskudd: Får ikke erstattet viktig operasjonsrobot

Flere lovbrudd

Fylkesmannens rapport viser at det har sviktet i flere ledd i den aktuelle saken, og konkluderer med at Kongsvinger sykehus har en uforsvarlig organisering av tjenesten.

* Pasienten ble ikke behandlet som en risikopasient, til tross for flere risikofaktorer som tilsier at det burde blitt gjort. Det ble ikke vurdert om pasienten skulle opereres ved et annet sykehus. Det er brudd på spesialisthelsetjenesteloven.

* Da pasienten ble dårligere dagen etter operasjonen, og viste tegn på blodforgiftning (sepsis), tok det for lang tid før pasienten fikk antibiotikabehandling. Det er også lovbrudd.

Tilsyn med blodforgiftning: 11 av 11 undersøkte sykehus bryter loven

* Det var store mangler ved journalføringen, som også er i strid med loven.

I tillegg har fem helsepersonell brutt loven under behandlingen av pasienten: To overleger, én lege i spesialisering og to sykepleiere.

Pasienten døde dagen etter operasjonen. En foreløpig obduksjonsrapport slår fast at den sannsynlige dødsårsaken er bukhinnebetennelse, som trolig skyldes komplikasjoner etter det kirurgiske inngrepet. Patologen nevner også at pasientens øvrige risikofaktorer kan ha bidratt til dødsfallet.

Får flest klager

– Går saken inn i et større bilde av at ting ikke fungerer på sykehuset?

– Vi har gjort en gjennomgang av alle klagesaker i perioden januar 2015 til mars 2017. Vi tok for oss Elverum, Hamar, Tynset og Kongsvinger. Det er omtrent like mange klagesaker på Kongsvinger som Elverum og Hamar til sammen. Det behandles tre ganger så mange pasienter i Hamar og Elverum som på Kongsvinger, sier Bergaust.

– Vi er bekymret for situasjonen, men vi vet at sykehuset følger dette opp med konkrete tiltak, sier den assisterende fylkeslegen.

Beklager hendelsen

Divisjonsdirektør Dagny Sjaatil ved Sykehuset Innlandet Kongsvinger beklager det som har skjedd.

– Det er med stor beklagelse sykehuset opplever at en pasient dør etter operasjon. Etter denne spesielle episoden har sykehuset jobbet med å forbedre våre rutiner for tilsyn av pasienter som skal til operasjon, sier Sjaatil til VG.

Døde av blodforgiftning: Maria ble sendt hjem fra sykehuset – to dager senere var hun død

Hun forteller at sykehuset har satt i verk nye prosedyrer, som skal bidra til at de kan møte lignende tilfeller på en bedre måte fremover.

– Vi vil nå redegjøre for sykehusets oppfølging av denne saken til fylkeslegen, sier Sjaatil til VG.

Divisjonsdirektør også bekymret

– En gjennomgang fra Fylkesmannen i Hedmark viser at det er disproporsjonalt mange klagesaker mot deres sykehus. Fylkeslegen er bekymret for situasjonen. Hva gjør dere for å bedre situasjonen for pasientene som legges inn på Kongsvinger?

– Det vi gjør er å prøve å inspirere og motivere personalet som føler seg meget urettmessig uthengt i media. Det er tungt for mine ansatte, sier Sjaatil til VG.

Helsetilsynet om donorsviktsaken: Ny sjekkliste ikke god nok

– Det er ikke media som skriver disse klagesakene, dette er statistikk fra Fylkesmannen.

– Jeg har forståelse for at fylkesmannen tilkjennegir sin bekymring. Jeg er også bekymret. Vi har systemfeil som vi skal jobbe videre med. Vi har jobbet med mange tiltak som vi også skal jobbe videre med det neste året. Det handler om ledelse, rutiner og prosedyrer, holdninger og kompetanse, sier Sjaatil til VG.

Har du lest? Slår alarm om arbeidsmiljøet på Rikshospitalet-avdeling

Ikke høy risiko

Assisterende fylkeslege Bergaust forteller at all kirurgi innebærer risiko, men at den aktuelle operasjonen som ble gjennomført ikke er spesielt risikofull.

­– Det er menneskelig å gjøre feil, men når det er så mange personer som gjør feil, og dette ikke fanges opp, så er det selve systemet som svikter, sier den assisterende fylkeslegen.

Kongsvinger sykehus opplyser at helsepersonellet som har brutt loven ikke ønsker å kommentere saken utover sykehusets uttalelser.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder