MINNESTUND: Et flagg vaier i vinden på havaristedet etter at redningsmannskapene har hatt en minnestund der «Siv» krasjet i Kebnekaise for halvannet år siden. Foto: Roger Vikstrøm, VG

Derfor krasjet «Siv» i Kebnekaise

Se svakthetene som er blitt avdekket - punkt for punkt

Både det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket gjorde feil da fem personer mistet livet på det svenske fjellet Kebnekaise.

ARTIKKELEN ER OVER FEM ÅR GAMMEL

Det slås fast i rapporten fra den svenske havarikommisjonen som ble lagt frem i dag.

Flere uheldige omstendigheter bidro til at Herculesen til slutt fløy rett inn i Sveriges høyeste fjell:

Mannskapet endret modus på bakkekollisjons- og terrengvarslingssystemet TAWS (Terrain awareness and warning system) fra «normal» til «tactical». Det førte til at de mistet kartdata over området uten at de visste det.

Bare to minutter før flyet krasjet, fikk mannskapet klarering til å få ned til 7000 fots høyde - omtrent samme høyde som Kebnekaise. Dette til tross for at den svenske flygeledelsen manglet radardekning i området og ikke visste nøyaktig hvor det norske flyet befant seg.

Svakheter

I rapporten understreker Luftforsvaret at det er svakhetene hos det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket som er årsakene til den fatale ulykken, og ikke enkeltpersoners feil.

- Havarikommisjonen har kommet frem til at de grunnleggende systemsvikt i denne hendelsen er:

* Det norske Luftforsvaret har ikke sikret seg at besetningene har hatt rutiner for å forhindre at luftfartøyet gikk under laveste sikre flygenivå.

* Det svenske Luftfartsverket (LFV) har ikke hatt gode nok arbeidsrutiner for å sikre at klareringer har fulgt gjeldende bestemmelser.

I rapporten lister de opp en rekke punkter som undersøkelsene har avdekket:

* Besetningen på flyet kontrollerte ikke flytrafikktjenestens klarering opp mot lavest sikre flygenivå i området.

* De visste heller ikke hvilken fare terrenget under dem utgjorde.

* Luftforsvaret mangler rutiner for å sikre at flyging planlegges i samsvar med gjeldende bestemmelser.

* Besetningen på flyet fikk planleggingsmateriale som var laget for et annet type oppdrag. LFC(Low Flying Chart)-kartet var sannsynligvis heller ikke i bruk under flygingen.

* Den svenske flytrafikktjenesten hadde ikke radardekning i den delen av luftrommet hvor flygingen fant sted etter at flyet hadde fløyet fra Norge til Sverige.

* Flygeledere ved ACC Stockholm og Kiruna visste ikke hvor flyet var geografisk, men ga det likevel klareringer.

* Likevel anviste tårnet i Kiruna den norske Herculesen til en høyde som gjorde at de ikke hadde hindrefrihet til underliggende terreng mens det fløy mot flyplassen.

* Det er ifølge Havarikommisjonen flere svakheter i det svenske Luftfartsverkets sikkerhetskultur.

* Det geografiske systemet i flyet, TAWS, varslet ikke om at det var fare for en kollisjon.

* Men kombinasjonen av terreng, flyprofil og innstillingene på TAWS-systemet gjør at TAWS ikke kunne gi varsling.

* Manglende rutiner hos det norske Luftforsvaret samt uklarheter i systemets dokumentasjon og utdannelse, kan ha foranlediget at besetningen hadde mangler i sin kunnskap om og håndtering av bakkekollisjonsvarselsystemet.

Kommersielt samarbeid: Rabattkoder