Hovedinnhold

Rapporten fra ulykkeskommisjonen

Jernbaneverkets uhellskommisjon har offentliggjort den foreløpige rapporten etter togulykken på Rørosbanen. - Slik den foreligger, med alle sine mangler, er den en skandale mener VG. Les rapporten her:
FORORD

Rapporter fra Jernbaneverkets uhellskommisjon foreligger vanligvis først 4-8 uker etter at uhell/ ulykke har funnet sted, og er normalt unntatt offentlighet, primært på grunn av hensyn til personvernet.

Uhellskommisjonen velger, på grunn av ulykkens betydelige omfang og de omfattende spekulasjoner om årsakene, i dette tilfellet å utgi en foreløpig uhellsrapport på et tidlig tidspunkt, og å gjøre denne offentlig tilgjengelig.

Rapporten er ledsaget av en rekke vedlegg som gir grunnlag for de enkelte vurderinger og konklusjoner som er foretatt. Vedleggene er unntatt offentlighet av hensyn blant annet til personvernet og tredje part.

Det fremkommer ikke opplysninger i vedleggene som ikke er i overensstemmelse med rapportens innhold.

0. INNLEDNING

Uhellskommisjon

Uhellskommisjonen skal på objektivt grunnlag klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold ved driftsuhell på det offentlige jernbanenett.

Uhellskommisjonens ledes av Jernbaneverkets Trafikksikkerhetsdirektør og øvrige medlemmer er utpekt med bakgrunn i relevant jernbanefaglig kompetanse. Medlemmene kan ikke ha linjeansvar for Jernbaneverkets drift eller vedlikehold.

Uhellskommisjonens arbeid dokumenteres ved å sannsynliggjøre de primære årsaker til driftsuhellet inkludert bakenforliggende årsaker .

Uhellet skjedde tirsdag 4.jauar 2000 kl 13.12.35 og melding ble mottatt Uhellskommisjonen samme dag kl 13.25.

Samarbeid med politiet

Togulykken etterforskes av Østerdal politidistrikt med støtte fra Kriminalpolitisentralen. Fra ankomsten til skadestedet og gjennom det videre arbeid med uhellsrapporten har Jernbaneverkets Uhellskommisjon hatt en løpende dialog med politiet og stilt alle observasjoner og innsamlede informasjon til politiets disposisjon.

Generelt om Rørosbanen

Banen ble åpnet suksessivt i perioden 1862 - 77. Banen var opprinnelig smalsporet, men ble i perioden 1917 - 41 ombygget til normalspor.

Stasjonene på strekningen er utstyrt med sikringsanlegg som har hovedsignaler for både inn- og utkjøring. Anleggene er bygget i perioden 1990 - 95. Linjeblokksystemet er uten sporfelter mellom stasjonene, og kontrollen med togenes kjøring inn på stasjonene skjer ved hjelp av en "halemagnet" som påvirker detektorer som er plassert i sporet. I tillegg må sporfelt på stasjonene belegges og frigis i bestemt rekkefølge.

Stasjonene på strekningen er fjernstyrt fra perioden 1990 - 95. Signalene stilles således av togleder. For det enkelte tog er det lokomotivføreren som må følge signalene. Ved behov for ordregivning til/fra tog benyttes blokktelefoner, som er plassert ved alle hovedsignaler. Disse har posisjonskontroll, slik at man har full sikkerhet for hvilket tog det samtales med.

Strekningen er ikke elektrifisert og trafikkeres derfor av dieseldrevne tog

1. SITUASJONEN VED UHELLSKOMMISJONENS ANKOMST

Ankomst ulykkessted

Uhellskommisjonen ankom ulykkesstedet ved Åsta på Rørosbanen km 182.75, tirsdag 4.1.2000 kl 17.00 . Det var allerede blitt mørkt, og store politi-, brann-, forsvars-, og sivilforsvarstyrker var på stedet. Ulykken hadde skjedd på et sted med meget god tilgjengelighet for redningsarbeidet som var godt organisert.

De 2 bakerste vognene i tog 2302 (BF11 og B3) sto delvis på sporet og var i brann. Togets forreste vogn og lokomotivet hadde også vært i brann. Togets forreste vogn (B3) var betydelig deformert og lå i ca 45 graders vinkel ut fra sporet, ned mot fyllingsfot. Lokomotivet (Di3a 625) lå veltet på fyllingsskråningen. Styrevognen til tog 2369 (BFS 92.84) sto tilsynelatende nesten uskadd på sporet, mens motorvognen (BM 92.14) ikke var å se.

Etter å ha gjort innledende observasjoner på ulykkesstedet, reiste Uhellskommisjonen, ledsaget av etterforskere fra kriminalpolitiet, til Rudstad stasjon for å observere sikringsanlegg og sporveksler. Deretter ble samme observasjoner gjort ved Rena stasjon.

Ankomst Hamar

Kommisjonens medlem Haug reiste direkte til Hamar, og ankom togledersentralen kl. 16.00.

Togleder og gruppeleder var tilstede. Umiddelbart etter ankomst, kl.16.15 ble det gjennomført en samtale med toglederen.

For å sikre at opplysninger ikke gikk tapt, ble samtaleregistratoren tatt ut. Før arbeidet begynte med å avspille samtalebåndet og kjøre ut opplysninger fra hendelsesloggen, ble politiet varslet, og en politibetjent fra Hamar Politikammer ankom kl.16.30.

Samtalebåndet bekreftet at det ikke hadde foregått noen samtale mellom togleder og de involverte lokomotivførere i tog 2369 og tog 2302. Båndet ble etter kontrollavlytting overlatt til politiet.

Hendelsesloggen ble "tappet" for opplysninger for tidsrommet fra kl. 12.00 til kl.14.00 for å få tilgang til alle registreringer fra før togene kjørte inn på henholdsvis Rudstad og Rena stasjoner. Arbeidet ble avsluttet kl. 23.00. Det forelå da en hendelsesliste og kopier av togleders skjermbilder for strekningen fra Rudstad til Rena stasjon.

2. HENDELSESFORLØP

2.1 Tog 2302 fra Trondheim

Tog 2302 kjøres alle dager fra Trondheim til Hamar. Toget kjøres med lokomotiv og vogner. Avgangstid fra Trondheim er kl 07.45 og ankomst Hamar kl 13.50 (i den ruteordning som gjaldt i perioden 22.8.99 - 8.1.2000).

Ulykkesdagen forlot tog 2302 Trondheim i rute. På grunn av forsinkelser på kryssende tog ved Marienborg og Heimdal ankom toget Røros stasjon kl 10.24. Toget var da 14 min forsinket. Det var lokomotivførerbytte på Røros.

En del av forsinkelsen ble kjørt inn nedover Østerdalen, og ved ankomst Rena kl 13.04 var toget 6 minutter forsinket. Etter et opphold på 2 minutter kjørte toget fra Rena stasjon kl 13.06. Toget var da 7 minutter etter rutetid. Loggen fra togledelsen viser at utkjørsignalet fra Rena mot Rudstad da viste signal "kjør".

Tog 2302 passert Åsta planovergang kl 13.12, 1.0 km nord for ulykkespunktet.

2.2 Tog 2369 fra Hamar

Tog 2369 kjøres mandag-fredag fra Hamar kl 12.30 til Rena kl 13.21. Toget kjøres med motorvognsett av type 92, bestående av en motorvogn og en styrevogn. Denne dagen gikk motorvognen foran i toget.

Toget forlot Hamar stasjon i rute kl 12.30 og hadde opphold på Elverum stasjon kl 12.55 - 12.56. Toget ankom Rudstad stasjon i rute kl 13.06.

Tog 2369 har rutemessig opphold på Rudstad stasjon kl 13.06-13.10 for kryssing med tog 2302. Tog 2369 kjøres normalt i spor 1 (hovedspor) for av- og påstigning da det kun er plattform til dette sporet. Tog 2302, som ikke stopper for av- og påstigning ved stasjonen, kjøres normalt i spor 2.

Et øyenvitne har observert tog 2369 ved Rudstad stasjon:

Toget stoppet og tok opp en kvinnelig passasjer

Konduktøren var ute på plattform.

Togets hastighetsregistrator viser at toget sto stille i 30 sekunder, og loggen fra togledelsen på Hamar viser at toget forlot Rudstad stasjon kl 13.08, det vil si 2 minutter før rutemessig avgang. Loggen fra togledelsen indikerer at utkjørsignalet fra Rudstad stasjon mot Rena ikke viste "kjør".

Sporveksel 2 ved Rudstad (nordre ende) lå i stilling for kjøring inn i spor 2 for tog fra nord. Loggen fra togledelsen viser at sporvekselen kom ut av kontroll kl 13.08.20 . Befaring etter ulykken viste tydelige tegn på at sporvekselen var kjørt opp av et nordgående tog fra spor 1.

2.3 Togledelsen Hamar

Togleder Hamar hadde på det aktuelle tidspunktet (fra kl. 12.45) trafikkstyringen på Rørosbanen mellom Hamar og Røros, og Eidsvoll - strekningen mellom Hamar og Eidsvoll.

Umiddelbart etter at tog 2369 hadde kjørt fra Elverum ble det sikret innkjørtogvei for toget inn på Rudstad stasjon. Øvrige ordrer for kryssing ble ikke gitt.

På grunn av stor aktivitet på strekningen Hamar - Eidsvoll, konsentrerte togleder seg om dette arbeidet, fram til det tidspunkt det var naturlig å foreta nødvendige disposisjoner for at kryssingen mellom tog 2369 og tog 2302 skulle kunne foregå uten forsinkelser. Da oppdaget han at skjermbilde for Rørosbanen viste at tog 2369 hadde kjørt fra Rudstad stasjon og at sporveksel 2, i nordre ende av stasjonen, var ute av kontroll (oppkjørt av toget). Klokka var da ca 13.12.

Togleder alarmerte de øvrig toglederne som var på tjeneste, med anmodning om hjelp til å ringe til lokomotivførerne i begge togene. Mens dette pågikk ringte konduktør i tog 2302 på nødnummeret og meldte fra om ulykken.

Det ble umiddelbart foretatt varsling av brann- politi og ambulansetjenesten. Togekspeditøren på Elverum ble beordret til ulykkesstedet slik at togleder skulle få en kontaktperson på stedet.

2.4 Sammenstøtet

Togene støtte sammen ved km 182,750 kl 13.12.35.

Ved sammenstøtet ble motorvognen i tog 2369 fullstendig ødelagt, mens styrevognen i samme tog fikk mindre skader og ble stående på sporet.

Lokomotivet i tog 2302 ble sterkt skadet i fronten og veltet over på siden (til høyre i kjøreretningen). Den første vognen sporet av, kjørte ned fyllingsskråningen til høyre og ble bøyd til en J-form. Vogn nr 2 i toget sporet av, men ble stående i sporet. Siste vognen ble stående på sporet. Det oppstod brann i lokomotiv og første vogn. Etterhvert spredte brannen seg til de to øvrige vognene. Ca kl 18.00 hadde Brannvesenet kontroll over brannen.

I sammenstøtet og brannen som fulgte, omkom i henhold til Politiets registrering pr. 8.januar, totalt 19 personer, blant dem begge lokomotivførerne og en konduktør. 67 personer overlevde ulykken. NSB BA har ikke oversikt over antall reisende i togene og det er derfor noe usikkerhet ved antallene.

3. VÆR- OG SIKTFORHOLD

På ulykkesstedet var det klart, oppholdsvær, ca-5(C og nysnø på bakken.

4. KJØREHASTIGHET

4.1 Tillatt hastighet på strekningen

Kjørehastighetene som er angitt nedenfor, er de maksimale hastigheter som kan holdes på de enkelte strekningsavsnitt. Det enkelte tog kan ha en lavere maksimalhastighet, og dette henger sammen med togets sammensetting og materielltype.

Når det angis plusshastighet, er dette en tilleggshastighet som kan benyttes av spesielle materielltyper, for eksempel kan motorvognsett type 92, som ble benyttet i tog 2369, framføres med plusshastighet.

Kjøring nordover (kjøreretning for tog 2369):

Fra Rudstad stasjon til km. 178,578 tillates det en kjørehastighet på høyst 130 km/h. Fra km. 178,578 og forbi kollisjonsstedet, og fram til km. 184,842, er strekningshastigheten 80+10 km/h.

Kjøring sørover (kjøreretning for tog 2302):

Fra Rena stasjon til km. 184,842 tillates en kjørehastighet på 90+10 km/h. Videre fra km. 184,842, forbi kollisjonsstedet, er strekningshastigheten 80+10 km/h..

4.2 Kjørehastighet Tog 2369 Hamar/Elverum - Åsta

Type 92 er utstyrt med registrerende hastighetsmåler fra Hasler/Secheron type TELOC E.

Dette er en analog måler som har papirrull for tegning av kurver som viser tid og hastighet.

På en skive blir det i tillegg påført kurve for hastigheten de siste 1200 m , restveiregistrering.

Denne gir også indikasjon på innledet bremsing.

Egne telleverk gir riktig tid, og kilometerløp totalt for aggregatet.

TELOC-enheten for BM 92.14 ble funnet i skråningen nedenfor linjen, ca 25 meter rett ned for enden

av styrevognen. Politiet journalførte denne, og den ble senere samme dag frigitt for Uhellskommisjonen undersøkelser.

Den solide stålkassen var svært deformert, men data lot seg avlese etter at kassen var skåret fra hverandre.

Ifølge restveiregistreringen har hastigheten de siste 1200 meter før kollisjonen vært øket fra 80 til 90 km/h. Det ble ikke funnet indikering på at bremsene har vært aktivert.

Papirrullen lot seg avlese, og viste at kjøringen fra Hamar har vært normal. De rutemessige stoppmønster og hastighetsendringer er foretatt slik de skal for tog 2369, og hastigheter er holdt innenfor tillatt nivå.

4.3 Kjørehastighet Tog 2302 Rena - Åsta

Den registrerende hastighetsmåleren fra lokomotivet ble utsatt for sterk varme i forbindelse med brannen som oppsto, og det er svært usikkert om det blir mulig å kunne hente data ut av denne.

Uhellskommisjonen har med hendelsesloggen som grunnlag beregnet hastigheten for tog 2302 til 70 km/h. på strekningen forbi Åsta. Dette er innenfor linjehastigheten på strekningen.

5. DET RULLENDE MATERIELL

5.1 Beskrivelse av involverte materielltyper og materiell

Tog 2369, som skulle kjøre strekningen Hamar - Rena, besto av et enkelt motorvognsett Type 92 med motorvogn BM 92.14 og styre- og reisegodsvogn BFS 92.84. Materielltypen er levert i 1984-85.

Vognene er bygget i aluminium (ekstruderte profiler), og motorvognene har dieselelektrisk drift.

2 stk Daimler-Benz dieselmotorer har samlet en maksimal ytelse på 714 kW, og fra generatorene leveres strøm til fremdrift og oppvarming/ventilasjon. Motorvognens bakre boggie med de elektriske banemotorene, har en adhesjonsvekt på 36,0 tonn.

Lengden av BM- og BFS-vognene er for begge 24,725 m, samlet 49, 45 m. Vekten er henholdsvis

59,0 og 39,0 tonn, samlet 98,0 tonn, pluss aktuell last.

Alle Type 92 har utstyr for automatisk togstopp, ATC.

I vedlikeholdet av togsett 92.14 er normale prosedyrer fulgt med service og feilretting. Før den ordinære turnus Trondheim - Røros - Hamar - ( Rena - Hamar - Røros - Trondheim), sto 3 mindre reparasjoner til rest - E-bremse utkoplet (BM-vogn), - Én aktuator for én dieselmotor ventet bytting, - Oppfølging av skivebremsenes beleggslitasje (vognen gikk med en prøve). Ingen av disse restarbeidene hadde innvirkning for kjøresikkerheten til togsettet.

Tog 2302 som skulle kjøre strekningen Trondheim - Hamar, besto av lokomotiv Di3a nr. 3.625 og (i rekkefølge) vognene B3 25674 og 25598, samt servicevogn BF11 21522.

Di3a er et dieselelektrisk lokomotiv, bygget i 1965 av Nydquist & Holm AB på lisens fra General Motors Electro-Motive Division. Lokomotivtypen er 6-akslet og veier 102 tonn. Hovedmotoren har en maksimal effekt på 1325 kW, og det er eget aggregat for togoppvarming på 200 KVA. Dieseltanken rommer 3800 liter.

Lokomotiv 3.625 var blant de Di3 som har installert elektronisk ferdskriver og automatisk togstoppsystem, (ATC).

Det var intet å bemerke til lokomotivets tekniske tilstand.

Vognene i toget besto av 2 sittevogner type B3, en vogntype som er bygget i tidsrommet 1961 - 1977, og en servicevogn av typen BF11 fra 1966. Dette personvognmateriellet bygget i stål har vært en standardtype ved NSB de siste 35 årene.

B3 25674 Gikk 04.01.00 som første vogn bak lok. Ombygget 1977 Antall sitteplasser 60

B3 25598 Midtre vogn i toget. Byggeår 1967 Antall sitteplasser 60

BF 11 21522...Bakerst i toget Byggeår 1965 Antall sitteplasser 32

Servicevogn med barnekupè, reisegods- og konduktørrom

Materiellet etter ulykken

Motorvognen BM 92.14 ble totalt fragmentert i kollisjonen, i tillegg til brannen som oppsto umiddelbart etterpå.

Høyre sidevegg fra vognen hang på trærne i skråningen, i en ca 10 ( vinkel oppover. Frontplaten fra vognen lå foran lokomotivets front. Andre gjenkjennelige deler var boggiene, som kunne sees under vrakrestene i området på sporet. Dieseltanken var revet opp og fra et maksimalt volum på 1800 liter antas at ca 1700 liter å være spredd utover ved kollisjonen.

Styrevognen BFS 92.84, som gikk bakerst i motorvogntoget, sto på sporet med vognkassen i hovedtrekkene intakt. Vognen var skjøvet 8 - 10 meter tilbake fra sin plassering i kollisjonsøyeblikket, en reaksjon på støtet. Endeveggen var en del inntrykket og overgangsanordningen ødelagt. Innvendig i dette området var skap, toalett, gulv og tak en del skadet. Øvrige interiør bar preg av kollisjonen ved at seteryggene hvor passasjerer hadde sittet (alle vendt mot kjøreretningen), var knekket. Tyngre komponenter under vogner av denne typen, med ekstruderte aluminiumsprofiler og -festeskinner, viste ingen tegn til forskyvinger. Vognen kan repareres.

Lokomotiv 3.625 var veltet over på siden, liggende nesten opp-ned på fyllingsskråningen. Ende 1 vendte fortsatt sørover, i den retningen lokomotivet hadde gått. Alt utstyr under var revet av, inkludert boggiene. Av dieseltanken var det bare ytre platesider igjen, og dermed var restbeholdningen på ca 3400 liter sølt ut under kollisjonen. Lokomotivet var totalskadet, og helt utbrent i tillegg til skadene fra selve sammenstøtet. Ferdskriveren antas å være ødelagt.

Vogn 25674 rett bak lokomotivet hadde tatt opp mye av energien ved kollisjonen, og den var bøyet i en J-form, liggende nedover banevollen. Store deler av vognen ble utbrent.

Vogn 25598 ble stående i sporet, forreste boggie på bakken til høyre for sporet (etter kjøreretningen). Bakre boggie stor avsporet til venstre for sporet. Vognkassen hadde karosseriskader mot nabovognene, men sitteavdelingen var ikke deformert. Vognen ble etter hvert antent og helt utbrent.

Vogn 21522 (bakerste vogn i toget) sto på sporet. Den var "ombufret" med vognen foran og hadde fått noe karosseriskader. Brannen ble ikke hindret i bre seg også til denne vognen, slik at den noen timer etter ulykken var helt utbrent.

5.3 Brannen

Umiddelbart etter sammenstøtet oppstod det brann i materiellet. Brannen startet mest sannsynlig i området rundt fragmentene av motorvognen BM 92 eller i tilknytning til Di.3a lokomotivet. Drivstofftankene på begge lokomotiv og motorvogn ble revet opp eller punktert under sammenstøtet. De store mengdene dieselolje sammen med betydelige mengder motorolje har utvilsom bidratt til brannens voldsomme varmeutvikling og intensitet. Det eksakte arnested, hvis det bare var ett, vil neppe noen gang bli kjent. Tennkildene kan ha vært mange i og umiddelbart etter sammenstøtet.

Styrevognen av type BFS 92 som fulgte bak motorvognen BM 92 ble ikke antent og heller ikke eksponert for varmebelastning.

For ytterligere detaljer og forklaringer vedrørende brannforløpet henvises det til den branntekniske rapporten som vil bli utferdiget fra NSB BA. Denne vil ble vedlagt endelige rapport fra Uhellskommisjonen.

Les resten av rapporten her.

Kommentarer Antall kommentarer på artikkelen

Øyvind Solstad

Har du en mening om denne saken? Vi løfter ofte opp de beste kommentarene! Du må bruke ditt egentlige navn, vær saklig, respekter andres meninger og husk at mange kan se hva du skriver. Brudd på reglene kan føre til utestengelse.
Vennlig hilsen Øyvind Solstad, ansv. for brukerinvolvering og sosiale medier i VG.
Les mer om vår moderering

VGs journalister og moderatorer overvåker denne debatten kontinuerlig mellom kl. 07 og 24. Kommentarfeltet er nå stengt og åpner igjen kl. 07.00. Velkommen tilbake da!
Vis kommentarer