John (65) tatt ut av narkose - sjefer får kritikk

- Dette er en bekreftelse på den vonde magefølelsen vi har hatt over lengre tid. Men nå som det er bekreftet er det lettere å ta inn over seg at det faktisk er dette som har skjedd. Det er ikke lenger usikkerhet på en del punkter, sier Curries sønn til VG.

Onsdag fikk han tilsynsrapporten hvor Fylkesmannen i Oslo og Akershus slår fast at Oslo Universitetssykehus brøt loven da de vekket faren hans fra narkose i fjor høst.

Kirurgen på Ullevål sykehus var klar til å operere den alvorlig hjertesyke 65-åringen. Men rapporten skildrer hvordan en profilert kirurg, som jobber som avdelingsleder, i ellevte time bestemte at Currie likevel ikke skulle opereres ved Ullevål.

Han ga beskjed om at pasienten måtte vekkes - og at operasjonen i stedet skulle utføres på Rikshospitalet.

Currie fikk en ny operasjon åtte dager senere. Han døde få timer etter at han var operert.

- Intern strid

Flere leger har karakterisert hendelsen som en del av en strid mellom de to hjerteavdelingene på Ullevål og Rikshospitalet. De hevder det var et maktspill om prestisjefylte operasjoner.

Fylkesmannen mener avdelingslederen og seksjonslederen gjorde feil vurderinger da Curries operasjon ble flyttet, men konkluderer med at sykehuset brøt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens § 2-2 som følge av systemsvikt.

Avdelingslederen vil ikke kommentere saken.

- Vi tar fylkesmannens kritikk til etterretning og vil ikke kommentere utover det, sier han.

VG har vært i kontakt med seksjonslederen, som viser til pressevakten ved Oslo Universitetssykehus og opplyser at de forholder seg til fylkeslegens og politiets uttalelse. OUS vil ikke kommentere saken utover at de tar avgjørelsen til etterretning.

Sendte e-post søndag kveld

Currie skulle opereres mandag 22. oktober i fjor. Dagen før, søndag klokken 22.20, sendte lederen for seksjonen han skulle opereres ved en e-post til flere personer på sykehuset.

I e-posten skriver han at det planlagte inngrepet er farlig og risikabelt og at de må diskutere blant annet flytting av kompleks hjertekirurgi på nytt.

Foto: FAKSIMILE FRA VG 13.11.2012

Kirugen som skulle operere Currie hadde planlagt operasjonen lenge. Han så ikke e-posten og fikk først høre om den av en assistent da han var klar til å begynne å operere og Currie allerede var i narkose.

Han ringte til avdelingslederen sin og fikk da beskjed om at operasjonen måtte utsettes og i stedet gjennomføres på Rikshospitalet. Der døde altså Currie etter operasjonen åtte dager senere.

- Kom for sent

I tilsynsrapporten skriver fylkeslegen at det ikke var uforsvarlig at seksjonslederen minnet om at man ville at hjerteoperasjoner skulle deles mellom Ullevål og Rikshospitalet.

- Dette budskapet burde imidlertid vært formidlet på en annen måte og til et annet tidspunkt. Man kan ikke forvente at e-poster sendt kl. 22.20 søndag kveld, vil være lest av alle mottakere før morgenmøtet mandag morgen, skriver fylkeslegen.

De skriver at operasjonen burde vært stoppet tidligere, dersom avdelingsleder og seksjonleder virkelig ville det.

- Beslutningen om avbrudd kom for sent og det foreligger heller ikke opplysninger i saken om at de som besluttet at operasjonen skulle utsettes, sikret at beslutningen kom frem til operatøren i tide.

- Får klarhet

Tilsynsrapporten frikjenner legene som skulle utført operasjonen, men gir systemkritikk til sykehuset.

- Tilsynsrapporten sier at det ikke var noe kritikkverdig hos dem som utførte operasjonen - det var ledelsen som hadde gjort store feil. Det har vi jo skjønt ganske lenge nå. Faren min døde på grunn av det. Nå får vi i hvert fall litt klarhet i hva som har skjedd, sier Curries sønn til VG.

Han mener sykehusets versjon har vært annerledes enn det som skildres i Fylkesmannens rapport.

- Først sa sykehuset at de ikke hadde gjort noe kritikkverdig, men ettersom saken har gått fremover og man har avdekket mer og mer så har sykehuset stegvis gått med på at at det beklageligvis har blitt gjort enkelte feil. Nå har Fylkesmannen kommet frem til at det som skjedde var helt feil og veldig klanderverdig av sykehuset.

Etter at saken ble kjent, ba Fylkesmannen politiet om å se på den. De henla saken. Familien har anket henleggelsen, og håper nå at rapporten får politiet til å se på saken på nytt.

- Utydelig ledelse

- Det alvorlige i saken er at det var en utydelig ledelse på avdelingsnivå og at de bestemmelsene som var gjort om funksjonsfordeling, hva som skulle gjøres på Rikshospitalet og hva som skulle gjøres på klinikk Ullevål, ikke var kommunisert godt nok til de som skulle utføre det, sier Petter Schou, fylkeslege i Oslo og Akershus.

- Så kommer innspill i ellevte time, det er særdeles uheldig når man skal gjøre såpass viktige operasjoner.

Han understreker at de ikke vet hva utfallet ville blitt dersom Currie hadde blitt operert på Ullevål. Han mener sykehuset nå har ryddet opp.

- De har blant annet utlyst stilling som ny sjef. Vedkommende som satt med alt den gangen går av med pensjon nå i november. Det viktigste er ikke hvem som sitter som leder, men at man følger rutiner alle er enige om. Det hjelper ikke hva man bestemmer av gode ting hvis det ikke blir fulgt, sier han.

Sykehuset har også sagt de vil sørge for tydeligere ledelse i avdelingene etter dødsfallet.

«Forkastelig»

Pasientombud i Oslo og Akershus, Knut Fredrik Thorne, sier rapporten var som forventet.

- Det er helt åpenbart at det å legge en person i en narkose for så å ta ham ut av narkose uten at det er en medisinsk grunn til det, er helt klart uforsvarlig.

Han betegner det som skjedde som «forkastelig».

- Det som virkelig opprører meg i denne saken, er at politiet har henlagt etterforskningen fordi de ikke har økonomi til å etterforske. Det irriterer meg virkelig, særlig når du ser denne rapporten her.

Også han håper nå politiet ser på saken på nytt og mener sykehuset bør ilegges foretaksstraff.

- Vi får håpe at de som skal ta den avgjørelsen får med seg rapporten.

Slo alarm

Etter operasjonen slo fire legetopper ved ved Oslo universitetssykehus (OUS) intern alarm, hvor det fremgikk at Currie var én av tre hjertepasienter som ble flyttet fra Ullevål til Rikshospitalet, selv om Ullevål var klare til å operere.

To av pasientene døde, og begge sakene ble politianmeldt.