OUS i egen rapport: Kreftpasient fikk feil stråledose

Da mannen skulle få strålebehandling for prostatakreft på avdeling for kreftbehandling ved Ullevål sykehus i fjor sommer, gjorde legene flere feil.

Rutinen for å tegne inn riktig stråledose, ble ikke fulgt. Heller ikke kontrollrutinen, som skal avdekke feil i beregningen av strålevolum, fungerte som den skulle.

«Dette vil i praksis medføre et insuffisient målvolum med stor sannsynlighet for underdosering i ytterkant av målvolumet», skriver sykehuset i sin egen avviksmelding.

Da feilen ble oppdaget ved en ren tilfeldighet, var det for sent å gjøre noe med underdoseringen, skriver Oslo universitetssykehus i sin rapport til Statens strålevern.

Det ble ikke iverksatt tiltak overfor pasienten, avviket er ikke en del av pasientjournalen - og pasienten ble heller ikke informert om hendelsen.

Har du tips eller innspill?Kontakt VG Netts journalist her!

Pasienten fremdeles ikke varslet

Kjell Magne Tveit, leder for kreftavdelingen på Ullevål sykehus, sier begrunnelsen for å ikke informere pasienten var at man ikke ønsket å uroe vedkommende.

- Spørsmålet var om informasjon om prosedyrefeilen ville gi pasienten mer bekymring, all den tid at behandlingen ble gitt på en tilfredsstillende måte. Men når Statens strålevern har sagt at han burde vært informert, innretter vi oss etter det. Vi beklager selvfølgelig at informasjonen ikke ble gitt med en gang.

I begynnelsen av februar opplyste sykehuset til Statens strålevern at pasienten ville bli informert ved første anledning. Det har ennå ikke skjedd, ni måneder etter hendelsen.

- Pasienten vil få beskjed om det når han kommer til neste kontroll, sier Tveit.

Fare for tilbakefall

På en alvorlighetsskala fra én til tre, blir hendelsen kategorisert med høyeste alvorlighetsgrad av sykehuset selv. Det vil si at avviket «har eller kunne hatt betydelig konsekvens» for pasienten.

«På lengre sikt vil dette kunne gi en redusert kurasjonssannsynlighet og økt risiko for tilbakefall», skriver sykehuset. Med andre ord kan pasientens muligheter for å bli frisk, redusert som følge av feilen som ble gjort. Man frykter at mannen løper en større risiko for at kreftsvulsten kommer tilbake, enn dersom strålebehandlingen hadde vært korrekt utført.

- Slike hendelser, som går på at man ikke følger interne rutiner for doseplanlegging for strålebehandling, ser vi veldig alvorlig på, sier Eva Friberg, seksjonssjef i Statens strålevern, til VG Nett.

Pasienten fikk ikke beskjed

Hun viser til at feil stråledose kan få alvorlige konsekvenser i form av under - eller overdosering.

- Et for lite bestrålingsvolum kan føre til at ikke alle kreftcellene i svulsten får tilstrekkelig stråledose til å bli drept. Disse vil da kunne fortsette å dele seg igjen og resultere i et tilbakefall av kreftsvulsten. Det andre scenarioet, der bestrålingsvolumet er for stort, fører til at man bestråler flere av de friske cellene som ligger svulsten. En slik overdosering kan gi alvorlige komplikasjoner i organene rundt kreftsvulsten, sier seksjonssjefen.

I dette tilfellet, som gjaldt underdosering, beskrives risikoen for tilbakefall som «ikke ubetydelig».

Statens strålevern reagerer videre på at pasienten ikke ble informert, noe som er i strid med regelverket.

- Pasient skal varsles ved avvik som har betydning for behandlingen. Behandlingsavviket bør også legges inn i pasientjournalen, sier Friberg.

Skjerper rutinene

I etterkant av hendelsen ba Statens strålevern om begrunnelse for hvorfor pasienten ikke var informert, samtidig som de etterspurte hvordan Ullevål sykehus ville endre rutinene for å sørge for at dette ikke skjer igjen.

- Det understrekes at det er alvorlig når godkjenningsrutiner svikter og medfører systematisk avvik i behandling. Årsaken er i dette tilfellet menneskelig svikt. Konsekvensen for avdelingen er at man vil innskjerpe rutiner i godkjenningsprosedyrer og inntegningsprosedyrer overfor legene, svarer sykehuset.

Etter nærmere undersøkelser av behandlingen som ble gitt mener sykehuset at feilen ikke har medført «en underdosering av målvolum i nevneverdig grad».

- Vi har gått gjennom og studert marginene. Selv om rutinene ikke er fulgt, ser vi at behandlingen er innenfor det normale, sier avdelingsleder Kjell Magne Tveit.

Han mener den første avviksmeldingen som ble sendt fra sykehuset var en form for «krisemaksimering», og sier dosen i etterkant har vist seg å være riktig.

- Pasienten fikk en helt adekvat behandling. Dette var en prosedyrefeil som ikke fikk konsekvenser for pasienten, sier han.

Strålevernet: - Pasienten var heldig

- Sannsynligheten for økt risiko for tilbakefall, er relativt liten. Vi anser ikke dette som en veldig stor sak. Men fordi rutinene ikke ble fulgt er det naturlig at man følger opp denne saken ved at rutinene innskjerpes og tydeliggjøres for de som er involvert i dette arbeidet, sier seksjonsleder Roar Prydz Christensen ved avdeling for pasientsikkerhet på Ullevål sykehus.

- I dette tilfellet ser det ut til at pasienten var heldig siden avviket ikke fikk større konsekvenser, kommenterer Eva Friberg i Statens strålevern.

Tveit sier kreftavdelingen behandler 5000 pasienter med strålebehandling i året.

- Å tegne inn nøyaktig hvor mye stråling både kreftsvulst og normalvev skal ha, er veldig viktig, og derfor har vi strikte rutiner og kontroller på dette. Avvik meldes internt, og avvik som kunne fått uheldige konsekvenser meldes også til strålevernet.

- Menneskelig svikt

- Her skjedde det en menneskelig svikt ved at prosedyrene ikke ble fulgt. Jeg har ikke vært borti tilsvarende sak før, sier Tveit.

Statens strålevern opplyser at dette var den eneste saken om feildosering de fikk melding om i fjor.

- Vi kommer nå til å lukke saken etter at sykehuset har tatt læring av den. Sykehuset har satt i gang tiltak med å innskjerpe rutiner med doseplanlegging og kontrollen av den, sier Friberg.

De vil ikke ta grep for å sjekke rutinene ved andre sykehus, bortsett fra at dette er en del av det som undersøkes når strålevernet kommer på tilsyn.